生病住院時,大大小小的檢查、掛號、醫療耗材,有的沒的花費總是讓人頭疼。除了健保可支付基本的醫療費用,萬一碰到健保不給付的自費項目時,有沒有投保醫療險就非常重要了。 簡單來說,「住院日額」是指按照住院天數給付固定額度,跟實際在醫院裡花了多少治療費用沒有關係;「實支實付」是當你在醫院進行必要的自費治療項目時,花多少,保險公司就理賠多少,但要注意理賠費用是限額,不是無上限哦! ◂手機版面時,表格可左右滑動▸住院日額跟實支實付是什麼?
投保類型
住院日額(定額給付)
實支實付(限額給付)
理賠內容
◆ 住院天數x日額保險金,採固定金額給付
◆ 手術費用
保單條款明定額度下理賠,病房費、手術費、醫療雜費
優點
◆ 住幾天賠幾天:補償住院產生的損失(例如:薪資、看護費用、購買營養品),當自費項目或醫療雜費支出低時,若住院天數長,理賠金額較高
◆ 保障住院天數多:不用擔心時間長短
◆ 病房費差額:無健保房時,升等單人或雙人病房費用
◆ 高額手術費用:健保不給付的手術項目,依照手術項目對應的比率理賠,手術嚴重程度越高,理賠的比率越高。
◆ 醫療雜費:健保不給付的治療藥物、耗材或是特殊材料,一定額度內理賠 。
◆ 門診手術、門診手術雜費:不需要有住院事實也能理賠。
◆ 自費可自動轉日額:如住院期間用到自費項目少,保險公司會自動轉為住院日額給付,補貼薪資損失。
◆ 副本理賠:可規劃2家實支實付,提高醫療雜費額度。
缺點
不理賠醫療雜費、自費項目,可能無法負擔高額治療費用
醫療雜費不多時,理賠金額較少
住院時,通常有3種醫療費用要支出
一般人在住院時,大致上會遇到病房費、手術費、其他雜費支出,主要以雜費支出居多。
- 病房差額費用:指住院時,病房的相關費用
- 手術費:保單上,相關手術扣除健保給付費用後的花費
- 雜費:除了前兩項之外的其他費用,例如自費用藥、掛號費、手術材料費
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投保類型/理賠與否 | 住院日額 | 實支實付 |
病房費 | O | O |
手術費 | O | O |
雜費 | X | O |
以健保全額給付&部分給付的情況來看住院日額與實支實付理賠金額的差異,舉例來說:
狀況1:在健保全額給付的情況下,王小姐進行心導管手術,住5天健保房,裝設健保給付的心臟支架
狀況2:健保部分給付的情況下,王小姐進行心導管手術,住5天雙人房,自費10,000元,裝設健保部份給付塗藥支架,自費60,000元
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健保「全額給付」與「部分給付」比較表 | ||||
健保項目 | 健保全額給付 | 健保部分給付 | ||
投保類型 | 住院日額 | 實支實付 | 住院日額 | 實支實付 |
住院費 | 5天x1,000元=5,000元 | 5天x1,500元=7,500元 | 5天x1,000元=5,000元 | 5天x1,000元=5,000元 |
手術費 | 按列表理賠,保險金20,000元 | 無自費項目,保險金0元 | 按列表理賠,保險金20,000元 | 無自費項目,保險金0元 |
雜費 | 無自費項目,保險金0元 | 無自費項目,保險金0元 | 無自費項目,保險金0元 | 心臟塗藥支架自費60,000元,僅理賠50,000元 |
理賠金額 | 25,000元 | 7,500元 | 25,000元 | 55,000元 |
以上面的例子來說,如果住院天數短、雜費昂貴、醫藥花費大,適合「實支實付」;如果住院天數長、醫藥花費小、想彌補看護費,適合「日額給付」。
健保制度改變,自費用藥及項目變多,建議投保實支實付醫療險
隨著二代健保DRGS制度實施後,住院天數也越來越低,在新穎昂貴的醫療器材、藥物、特殊耗材等,健保都不給付的狀況下,許多項目都要由民眾自行負擔。因此比較住院日額醫療險與實支實付醫療險功用之下,實支實付醫療險會優於住院日額醫療險。
在無法預料未來可能會用到的醫療花費下,建議可投保實支實付或是雙實支實付醫療險,透過互補原則,將治療過程可能面臨的費用降到最低,減輕自身的負擔。
衛福部統計發現,即使科技再發達,以今日的醫療技術來說國人平均住院仍然要高達11.9天。以癌症為例,白血病平均就住上22.9天、乳癌要住上47.9天。精神疾病更需要長期抗戰,失智症、情緒障礙要待在醫院將近2個月、思覺失調更需要達到4個月,精神與行為疾病患者平均要住上142.9天(圖1)。發生重大意外或生病時,就極為可能以醫院為家,有的時候可能比我們想的更嚴重!而住院費用算是醫療期間裡除雜費、手術費外,一筆頗大的支出。
圖1-住院日數較長之疾病
住院平均天數(單位:日)
這時無論我們是買「日額給付」型還是「實支實付」的住院醫療保單,都會有相應的理賠。只是保單上的病房費額度萬一不足、住院天數又不短的話,倒貼的錢乘以天數來看,實在令人吃不消。
住院理賠兩大方式:日額型 PK 實支實付型
日額型 – 按照單日固定金額乘以實際住院天數,就等於理賠醫療保險金。例如日額1,000元,就是一天給付1,000元;日額2,000元,一天給付2,000元。與實際花費在醫院病房費用沒有損害填補之直接關係!隨著醫療進步與健保 DRGs 制度實施後,自費項目變多, 採用效果較好的治療或醫材必然要付出相對的費用,健保統計住院醫療花費裡雜費(藥費、材料費等)就已佔超過60%, 相較於日額型醫療,實支實付更能有效的填補損失,是轉移高額醫療費用的好工具。
實支實付型 – 住院期間內憑醫療收據,依照支出病房費用差額多少就在“限額”內理賠多少,因此又稱「限額」給付。如果限額規劃在3,000元,收據為2,500元即可理賠2,500元;若收據為3,500元,理賠為3,000元。
綜上我們可以簡單結論:如果住院天數不長、手術費或雜費昂貴,適合「實支實付」;如果住院天數長、沒什麼雜費且想彌補看護成本,適合「日額給付」。但我們無法預知自己未來就醫會發生何種狀況,只能從中先做選擇。兩者評估起來,「實支實付」較能轉嫁負擔不起的重大開銷,同時也更符合現在與未來的醫療環境。