肾 指数 300

【早安健康／詹哲豪（醫學檢驗博士）】 肌酸酐Crea.（creatinine）是什麼：腎功能的特異指標

檢測肌酸酐可知腎臟過濾機能的好壞，是評估腎功能的指標。

肌酸酐（creatinine）是身體骨骼肌的肌酸（creatine）正常代謝之終產物，對一般正常人來說，每日產生的肌酸酐量是恆定的，而肌酸酐的生成與人體肌肉量（特別是骨骼肌）成正比。因此，男性的數值通常比女性高一點；經常鍛練肌肉如運動員和「愛吃肉者」的數值也較高。

肌酸酐是肌肉中肌酸的正常分解廢物，經腎臟排出到尿液中。由於肌酸酐自腎絲球濾出到腎小管後將不會被再吸收，且產生的速率（肌酸代謝）穩定又沒有其他來源或影響（如飲食、運動量），所以，當「腎絲球的過濾」（GFR）出了問題，肌酸酐會滯留、累積在血液中，造成檢測時數值偏高。因此，可藉由血液肌酸酐濃度高低來評估腎功能的好壞。 （編輯推薦：腎不好，指甲會變色！醫師教你看指甲觀察腎病信號）

肌酸酐正常值：0.7～1.2 mg/dl

肌酸酐數值	意義
不分男女：0.5-0.9 ~1.0-1.5 mg/dl 或 男：0.7~1.5 mg/dl 女：0.6~1.3 mg/dl	正常值
≧2.0 mg/dl	腎功能衰竭
≧7.0 mg/dl	尿毒症

檢體要用血清或肝素抗凝血漿，儘早分離血清，避免溶血。採血前八小時避免劇烈運動比禁食重要。實驗室提示的正常參考值為不分男女：0.5- 0.9 ~ 1.0-1.5 mg/dl或男：0.7 ~ 1.5 mg/dl；女：0.6 ~ 1.3 mg/dl。一般於不同的日子超過四次肌酸酐檢驗值均超過2.0 mg/dl時，為廣義的腎功能衰竭；若高於7.0 mg/dl以上，可能已發展成尿毒症。

肌酸酐過高、過低代表什麼問題？

理論上，肌酸酐值相當穩定，它不像BUN容易受蛋白質和水份影響，唯有肌肉發達者要比矮瘦者略高。肌酸酐上升於肌肉肥大；腎炎、腎病變、腎血管栓塞；鬱血性心衰竭；營養失調等。另外，臨床上看到，在傍晚抽血所驗的肌酸酐值普遍要比白天平均高上兩至四成。

肌酸酐是穩定的腎功能檢驗指標，常用於評估腎功能障礙及腎臟病病情監控，但不適用於早期腎臟病篩檢。理由是當肌酸酐連續幾次所測數值都偏高時，表示腎臟病的狀況通常已壞到不可逆的程度。

本文摘自《你需要知道的101個健康檢查知識》／詹哲豪（醫學檢驗博士）／晨星出版社

早安健康編按：
肌酸酐是蛋白質代謝後的殘渣，人體肌肉也由蛋白質組成，因此肌肉較發達的男性、或是運動員，以及愛吃肉的人，肌酸酐值都會比較高；另一方面，懷孕中的孕婦腎絲球過濾率會增加，因此肌酸酐值會較低。

中國醫藥大學附設醫院腎臟科醫師朱書緯 指出，肌酸酐值升高，可能與肉類攝取增加、酮酸血症有關，不一定影響腎絲球過濾率；如果人體肌肉量減少、發炎或營養不良，則肌酸酐值也可能降低。

肌酸酐過高	肌酸酐過低
腎功能衰退 腎炎 泌尿道阻塞 尿毒症 急性肌肉損傷	慢性肌肉損傷 消瘦 懷孕

（資料來源： 宜蘭縣頭城鎮衛生所）

肌酸酐改善方法

光田綜合醫院腎臟內科醫師張淑鈺所撰寫的 衛教文章建議，肌酸酐高於正常值，可能意味腎臟功能僅剩不到一半，因此慢性腎臟病的患者更要注意治療與飲食，才能維持腎臟功能、避免洗腎命運。治療方式包括：

1. 嚴格控制血壓（130mmHg／85mmHg以下）
2. 降低蛋白尿
3. 採行低蛋白飲食（每天每公斤體重攝取0.6公克蛋白質以下）
4. 有高血壓、心臟衰竭或水腫症狀的患者，需採行低鹽飲食（每天3公克以下）；其他患者應採行限鹽飲食（每天4~6公克）
5. 避免濫用藥物、脫水、泌尿道阻塞、感染、電解質不平衡等傷害腎功能的危險因子
6. 如有少尿、水腫等嚴重腎衰竭症狀，應採取低鉀飲食
7. 避免快速減重加重腎臟負擔
8. 治療造成腎功能下降的糖尿病等疾病
9. 戒菸以避免腎功能持續惡化

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肌酸酐（creatinine）是臨床上最常見的腎功能指標。肌酸酐在男性的正常值是1.4 mg/dL以下，它主要是肌肉代謝之後的產物，而女性因為肌肉量較男性少，所以肌酸酐的正常值會比男性低，一般定義是1.3 mg/dL以下。

肌酸酐之所以會被定義為腎臟功能指標主要因為它是經由腎臟代謝，隨著尿液排出；當腎功能異常時，肌酸酐的排出量會減少，血中數值就會增加，因此長期以來就被當作是腎功能的指標。

不過，因為血中肌酸酐的值會受到許多因素影響，如性別、年齡，肌肉量、飲食、營養狀況等，當腎臟損傷初期，腎臟過濾出肌酸酐的能力雖然受損，但是腎臟中的腎小管還有主動分泌排出肌酸酐的能力，所以腎病變初期血中肌酸酐不會立即升高，當肌酸酐值超過正常範圍時，腎功能已經下降一定程度了，所以單用肌酸酐並不能完全反應腎功能早期的變化。而真正能夠即時反應腎功能的是腎絲球過濾率（glomerular filtration rate，簡寫成GFR）。正常的腎絲球過濾率大約是100～120 ml/min/1.73m2，它會隨著年齡的老化而逐漸衰退，一般30~40歲以後平均每年會減少0.8～1.0 ml/min/1.73m2。腎絲球濾過率愈小代表腎功能愈差。只要有肌酸酐的值，就可把它代入公式而得到腎絲球過濾率的估算值，也就是eGFR(estimate GFR)。

慢性腎臟病是指腎臟由於系統性疾病(ex:糖尿病、高血壓)、長期的發炎(ex:免疫疾病、炎症反應)，或因尿路阻塞遭受破壞及傷害，受損超過三個月，導致其功能產生永久性病變而無法恢復。根據準則，只要符合以下任一項，就可稱為慢性腎臟病:
1.腎絲球濾過率大於60 ml/min/1.73m2並合併臨床上有腎臟實質傷害證據，如蛋白尿、血尿、影像學或病理學上異常，且病程達3個月以上。
2.不論是否有腎臟實質傷害證據，只要腎絲球濾過率小於60 ml/min/1.73m2且時間大於3個月以上。

目前國際間對於慢性腎臟病分期是以腎絲球濾過率為依據一共分為五期：
第1期：腎功能正常但有腎臟實質傷害，如蛋白尿或血尿。
GFR：≧90 ml/min/1.73 m2
第2期：輕度慢性腎功能障礙且有腎臟實質傷害，如蛋白尿或血尿。
GFR：60-89 ml/min/1.73 m2
第3期：中度慢性腎功能障礙，
(GFR：30-59 ml/min/1.73 m2)
第4期：重度慢性腎衰竭，
(GFR：15-29 ml/min/1.73 m2)
第5期：末期腎臟病變，
(GFR：＜15 ml/min/1.73 m2)

肾脏疾病：慢性肾脏病（CKD）和肾功能不全

• CKD定义提倡肾功能障碍的早期治疗
• 生活习惯病导致CKD增加
• 初期症状表现为夜间尿频
• 通过血液和尿异常做出诊断
• 通过血液和尿异常做出诊断
• 注重生活方式的改变

CKD定义提倡肾功能障碍的早期治疗

早前，慢性肾功能低下一直被叫做慢性肾功能不全。2002年，美国肾脏财团本着较肾功能障碍更易理解、和便于及早发现的目的，提出了慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease: CKD）的概念。

早前，慢性肾功能低下一直被叫做慢性肾功能不全。2002年，美国肾脏财团本着较肾功能障碍更易理解、和便于及早发现的目的，提出了慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease: CKD）的概念。

• CKD的定义如下：
  1. 通过尿异常、影像诊断、血液、病理分析证实肾脏损伤确实存在。
     尤其是蛋白尿的存在极为重要。
  2. 糸球体濾過量（Glomerular Filtration Rate: GFR）＜60mL/分/1.73m2

  ①②中任一、或两种情况兼具持续3个月以上。

• CKD重症度根据原因(Cause:C)、肾脏功能(GFR:G)、蛋白尿（蛋白尿:A）、即CGA分期进行评估。
• CKD重症度应结合原因（C）、肾功能障碍分期（G1~G5）、蛋白尿分期（A1~A3）来进行妥切治疗。

图1：慢性肾脏病的定义（CKD诊断指南2012）

显示肾功能障碍的诊断如下：

• 蛋白尿、血尿等尿异常
• 肾脏萎缩、多发性囊胞肾等影像诊断异常
• 显示肾功能障碍的血液检查异常
• 肾脏病理检查中出现的组织异常诊断

据此定义，与早前慢性肾功能障碍的病状相较，CKD诊断包含更轻度的肾脏损伤、无任何自觉症状的早期肾功能障碍。肾功能障碍不仅仅是肾脏问题，它还会导致心肌梗塞、脑中风、末梢动脉疾患（闭塞性动脉硬化等）等心血管疾病的发病几率增加。因此，CKD的定义也旨在让越来越多的医生和广大群众明白，肾脏疾病要早诊断、早治疗。

生活习惯病导致CKD增加

CKD包含所有慢性肾功能障碍的病症，其原因疾患也是多种多样的。
分类如下：

• 一次性（肾脏本身为病症主体）
• 二次性（肾脏以外的其他脏器原因导致）
• 遗传性

此外，按照肾脏中不同构造、部位受损，也可分为

• 肾小球性
• 肾小球性
• 尿小管间质性

这三种类别（图2）。

一次性二次性遗传性·先天性肾小球性疾患血管性疾患尿小管间质疾患

IgA肾病 膜性肾病 微小病变型肾病综合症 巢状节段性肾小球硬化症 新月体形成性肾炎 膜增生性肾小球肾炎	糖尿病性 狼疮性肾炎 显微镜下多发性血管炎（ANCA相关血管炎） 肝炎病毒相关肾炎	良性家族性血尿 Alport综合症 Fabry病
	高血压性肾炎（肾硬化） 肾动脉狭窄症（纤维筋形成异常、大动脉炎症综合症、动脉硬化） 胆固醇栓塞症 肾静脉血栓症 虚血性肾病
慢性间质性肾炎	通风肾 药剂性肾功能障碍	多发性囊胞肾 肾痨（NPH）

图2：慢性肾脏病的原因疾患（CKD诊疗指南2012）

其中，糖尿病性肾病是在临床上极为重要的疾患之一。若糖尿病未能得到有效控制，10~15年可发展为糖尿病性肾病。在采取人工透析治疗措施的患者中，有43%、将近半数是由于糖尿病性肾病所导致的。

在近20年内，慢性肾小球肾炎是发病率最高的疾病。其代表疾患是IgA肾炎。

高血压性肾病（肾硬化）近年来发病率也较高，它与糖尿病性肾病一样，是由生活习惯病所引发的慢性肾脏病。

初期症状表现为夜间尿频

CKD初期，肾脏功能相对稳定，除尿异常之外，几乎没有任何其它症状。肾功能低下最初表现为夜间尿频。由于肾脏功能出现问题，造成尿浓缩能力降低，从而导致夜间尿量增加，患者夜间多次排尿。肾功能降低至50%左右时，尿频表现明显。

CKD初期，肾脏功能相对稳定，除尿异常之外，几乎没有任何其它症状。肾功能低下最初表现为夜间尿频。由于肾脏功能出现问题，造成尿浓缩能力降低，从而导致夜间尿量增加，患者夜间多次排尿。肾功能降低至50%左右时，尿频表现明显。

肾功能降至原来的30%以下时，尿排泄代谢物能力降低、患者体质呈酸性（代谢性酸中毒）、钙含量减少、磷含量增多、身体出现浮肿且常有倦怠感。肾功能继续降至原来的15%以下时，患者会出现异常高血压、全身浮肿（心力衰竭和肺水肿），并伴随有常感疲劳、呼吸困难、消化器官症状（食欲不振、恶心、呕吐）、皮肤异常（瘙痒、色素沉淀）、下肢无力、抽筋等症状。患者体内钾含量达到高值时，会诱发脉律不齐，严重时甚至会导致死亡。

在此阶段若不立即进行治疗，患者可能出现尿毒症性脑病（痉挛、意识障碍），严重时甚至会危及生命。

通过血液和尿异常做出诊断

通过CKD定义可知，CKD可以通过血液和尿异常、肾脏影像检查和组织检查出现异常来做出诊断。

通过采血检测血清肌酸酐可以对肾功能进行评估。血清肌酸酐是人体每天通过新陈代谢所产生的部分肌肉排泄物质，是人体肌肉的代谢排泄物。因此，可以通过检测血清肌酸酐的浓度来评估肾功能。通常，男性血清肌酸酐浓度1.2mg/dl以下、女性血清肌酸酐浓度1.0mg/dl以下可视为肾功能正常。检测设备不同，判断基准可能多少存有差异。

此外，肌酸酐通过肾脏随尿液排出，可取一日蓄尿量作为检体，同时检测其中的肌酸酐和血清肌酸酐，计算出肾脏功能指标--肾小球滤过率（GFR）。

另外，即便不像上述那样通过蓄尿评价GFR，也可以仅从血清肌酸酐浓度推算出GFR。这便是推算肾小球滤过率（estimated GFR : eGFR）。计算公式为：

eGFR=194×血清C−1.094×年龄sup>−0.287（患者为女性时，将计算结果乘以0.739得出最终数值）

该公式看似简单，但实际评估结果却远非一台计算器就能够胜任。

尿检查主要是对尿液中的蛋白、糖、潜血反应、红血球、白血球、尿圆柱体等进行观察。其中，尿蛋白是最重要的判断指标，通常通过(−)、（±）、（＋）、（2＋）、（3＋）、（4＋）等级和浓度来进行判定。但是，尿蛋白的浓度会随着人体状态发生变化。控制水分摄入量时，尿液会浓缩，尿蛋白的浓度也随之浓缩。若摄入较多水分后进行检查，尿液变淡，尿蛋白的浓度也会降低。

g/gcr尿蛋白定量法可以弥补上述情况出现的尿浓度误差，它能通过尿液中肌酐酸浓度对尿蛋白浓度进行补充修正。计算公式为（尿蛋白浓度mg/dl）/（尿液中肌苷酸浓度mg/dl）。

由上述GFR和蛋白尿浓度可对CKD做出诊断（图3）。例如，GFR为35.2mL/分/1.73m2、蛋白尿为0.36g/gCr，CKD病期分类即为G3bA2。此时的蛋白尿，也可通过一日蓄尿量中所含的蛋白量（g）进行评价（g/日）。

原疾患蛋白尿分期A1A2A3糖尿病高血压
肾炎
多发性囊胞肾
肾移植
不明
其他 GFR分期
（mL/分/1.73m2）

尿蛋白定量 （mg/日） 尿蛋白/Cr比 （mg/gCr）	正常	微量蛋白尿	显性蛋白尿
30未満	30～299	300以上
尿蛋白定量 （g/日） 尿蛋白/Cr比 （g/gCr）	正常	轻度蛋白尿	高度蛋白尿
不足0.15	0.15～0.49	0.50以上
G1	正常或高值	≧90
G2	正常或轻度低下	60～89
G3a	轻度～中度低下	45～89
G3b	中等度～高度低下	30～44
G4	度低下	15～29
G5	末期肾不全 （ESKD）	＜15

图3：慢性肾脏病的病期分类和重症度（CKD诊疗指南2012）

CKD重症度综合原疾患、GFR分期以及蛋白尿分期进行综合评估。
CKD重症度风险以 绿 为安全基准、 黄 、橙 、 红 分别代表死亡、末期肾不全和心血管死亡发症风险。

另外，多发性囊胞肾的尿蛋白呈阴性（不足0.15g/gCr）、GFR为95mL/分/1.73m2，数据显示良好，但从影像分析结果得出囊胞多发、异常。据此可诊断为CKD，病期分类为G1A0。

通过血液和尿异常做出诊断

由于CKD的原因疾患非常之多，所以一定要正确选择针对原因疾患的治疗方法。某慢性肾小球肾炎和血管炎通常选择肾上腺皮质类固醇和免疫抑制药物进行治疗，糖尿病性肾病一般选用降血糖药物进行治疗。但值得注意的是，一般疗法（生活习惯病和新陈代谢症候群的改正、预防感染、戒烟、运动等）和食物疗法（少盐、低热量）适用于任一类CKD的治疗，而且极其重要。

另外，高血压的治疗也尤为重要。肾功能障碍会导致血压继续升高，而高血压又会促使肾功能障碍进一步恶化，这样就形成了恶性循环。血压管理在CKD治疗过程中起到关键作用。血压管理的目标是将血压维持在130/80mmHg以下。从数据来看，血压管理越良好，肾小球滤过率显示肾功能随年龄降低的速度越能得到有效抑制。老年人的血压过度低下（收缩期血压110mmHg以下）也能得到抑制。

图4：血压和肾小球滤过率（GFR）低下的关系（CKD诊疗指南2012）

降压药种类的选择，尤其是有蛋白尿时，应选择具有减少尿蛋白作用的血管紧张素类抑制药（RAS抑制药）。RAS抑制药通过降低肾小球内压的方式来减少尿蛋白，是一种对肾有保护功能的药剂。除此之外，还有Ca拮抗药和利尿药等，要做到对症用药（图5）。

糖尿病合并CKD、
呈轻度以上蛋白尿的糖尿病非合并症CKD 第一選択薬 RAS抑制药物（ARB、ACE抑制药物）

1. 适用于CKD所有分期
2. CKD分期G4、G5以及老年患者刚开始用药时，可能会出现急速肾功能恶化或高钾血症，建议初期少量用药。
3. 确认起到降压效果、无副作用后可持续用药。

第二选择药物

CVD高危、
Ⅲ度高血圧

长时间作用型拮抗药

1. 适用于CKD所有分期
2. 考虑具有减少尿蛋白效果的Ca拮抗药

体液过剩（浮肿）

考虑具有减少尿蛋白效果的Ca拮抗药

1. 原则上适用于CKD分期G1～G3（CKD分期G4～G5可与袢利尿药同时用药）

长时间作用型袢利尿药薬

1. CKD分期G4～G5

第三选择药物

利尿药

长时间作用型Ca拮抗药

正常蛋白尿的糖尿病非合并CKD不根据降压药种类、而是根据患者病情选择降压药。RAS抑制药物（ARB、ACE抑制药物）

1. 适用于CKD所有分能
2. CKD分期G4、G5以及老年CKD患者刚开始用药时，可能会出现急速肾功能恶化或高钾血症，建议初期少量用药。

长时间作用型Ca拮抗药

1. 适用于CKD所有分期
2. CVD高危、Ⅲ度高血圧病例考虑用药

利尿薬

1. 体液过剩（浮肿）病例考虑用药

（噻嗪类利尿药）

1. 原则上适用于CKD分期G1～G3
   （CKD分期G4～G5可与袢利尿药同时用药）

（长时间作用型袢利尿药）

1. CKD分期G4～G5

其他降压药

1. β阻断药、α阻断药、中枢性交换神经阻断药等
2. 降压药的单独疗法或3剂并用疗法中，确认起到降压效果、无副作用后可持续用药。

图5：CKD患者的高血压治疗战略（CKD诊疗指南2012）

CKD治疗除上述以外，还需要进行代替功能低下的肾脏来维持人体正常需求的补充药物疗法。随着CKD的病期发展，会出现电解质平衡异常、骨代谢异常、造血功能低下等状况。出现前述状况时，请按照下图所示用药（图6）。

电解质平衡异常高钾血症代谢性酸中毒骨代谢异常骨代谢异常高磷血症造血功能低下高尿酸血症高尿素窒素血症·尿毒症

高钾血症

碳酸氢钠（碳酸水素钠）

高磷血症

高磷血症

促红细胞生成素制剂

降尿酸药

高尿素窒素血症·尿毒症

图：肾功能低下治疗过程中的代替药物疗法

注重生活方式的改变

之前在关于CKD的原因一栏中曾提及到，近年来愈来愈多的糖尿病性肾病和肾硬化均与生活习惯病密切相关，我们可以通过改变生活方式（运动、饮食）来预防。但是，慢性肾小球肾炎和二次性CKD的发病机理尚不明确，很难到达预防的目的。

因此，我们要在单位或辖区组织的体检中通过尿常规检查、血常规检查以及腹部超声波检查等对肾功能和肾脏形态进行定期评估，发现异常时应立即到肾病医院就诊。有时检查结果显示未见异常，但当eGFR降至60mL/分/1.73m2以下，患心血管疾病的风险会大大增加。因此，我们不仅要对肾脏，也要对心血管疾患定期进行检查。