美國 健保 制度 與 台灣 的 異同

文：潘柏翰、朱家儀｜圖表設計：林奕甫

巧婦難為無米之炊，財源是社會健康保險制度的共同煩惱，不願面對卻還是得拆解的危機就是破產。世界各國的健康保險依照體制可分為三種模式，分別是：國民保健服務（National Health Service，以英國為代表）、社會保險（Social Insurance，以台灣和韓國為代表），以及私人保險（Private Insurance，以美國為代表）。本文將依序介紹三種模型代表國家的收費方式，造成健保財務危機的成因、國家解決危機的對策，最後是民眾以及醫護人員的反應。

國民保健服務模式代表：英國

• 保險方式

英國政府推行國民保健服務（National Health Service, NHS），由國家設置公立醫院、公立醫師為所有民眾進行醫療服務。國民不論收入，皆可進入NHS系統，依照病情嚴重程度（基層、中級、三級），分別由區域的家庭醫生或公立醫院進行治療。NHS所提供的醫療服務大部分為免費的。

NHS主要的財源收入，來自向民眾徵收的一般性稅收（general taxation），政府會制定年度預算以支付NHS的財政開銷。

• 財務危機的成因

NHS目前已是預算吃緊的狀況。英國國家統計局曾在2004年，以研究指出NHS預算受到濫用與浪費。另外包括醫療技術與藥品的成本隨時間過去不斷成長、人口老化使得需要服務的人口比例增加、醫護服務品質水準的要求、抑制政府支出的呼聲、國人肥胖盛行等等，種種成因皆成了NHS補不齊的財政漏洞。到了脫歐公投前夕，NHS的赤字已經高達24.5億英鎊，達到歷史最高水平。

• 解決危機的對策

2010年卡麥隆率政府針對NHS發動連串的「組織瘦身」，透過增加工時的方式減低人事支出，希望改善系統龐大的支出問題。然而在預算限制之下，醫療人力出現嚴重缺口。

2019年12月贏得大選前，強生（Boris Johnson）允諾會增加NHS預算340億英鎊，但這筆錢涵蓋到2024年的四年間，實際金額可能會被通貨膨脹吃掉甚多。

• 民眾／醫護的反彈

民眾看病雖不需擔心金錢花費，然而等待看診的時間過長一直是最為人詬病的問題。另外，由於預算的刪減，使NHS公立醫院的醫療人力不足，在病人數量未減的情況下，醫護屢屢傳出過勞情事。2016年英國醫生曾經因為過勞問題，進行全面性大罷工（all-out strike）。

社會保險模式代表：台灣、韓國

• 保險方式

台、韓兩國採取的皆是由國家主導並強致民眾納保的社會保險制，並將民眾依照職業或身份別，按月收取相對費用的保費。在健保行政單位，兩國同樣採取單一保險人制。換言之，健保事務的運作皆是由單一行政機關主責。

• 財務危機的成因

台灣健保財務危機的成因，依據政治大學財政系教授連賢明的整理，主要有「人口老化與科技進步，民眾就醫需求增加」、「保費費率基於政治因素難以調整」，以及「收入面與支出面分權掌控」。前兩項原因的影響力延續至今；收入面與支出面分權掌控，雖然在二代健保施行後成立「健保會」解決，但在二代健保施行後，「收支連動」機制缺乏操作明確性，使得財務危機的隱憂仍未解除。

依據連賢明的同一份研究報告，韓國健保的財務危機過去是因為在合併為單一保險人所施行的「醫藥分業」，使藥費與醫療給付費用大幅增加。

• 解決危機的對策

面對財務危機，針對保險費本身，台灣過去曾調漲費率或擴充費基（例如：加徵補充保費），針對健保組織體制或財務機制的調節，則透過設立安全準備金，以及試圖建立收支連動機制作為平衡財務的手段。

韓國則是透過每年調整費率，從2005年的4.31%調整到2019年的6.46%，輔以採「家戶總所得」制，將不動產、資本利得全都納入保費的計算。

• 民眾／醫護的反應

台灣民眾和醫護對健保的反應呈現兩極化，近幾年民眾對健保的滿意度在七、八成上下，但醫護人員的滿意度僅在三成左右，並認為健保制度是造成醫護血汗的主要原因。韓國則是因為保費年年調漲，使得民眾的滿意度不若台灣，醫護人員對工作環境也不滿意。以韓國護理師為例，2015年流動率為33.9%，平均在職時間為5.4年。

私人保險模式代表：美國

• 保險方式

美國的醫療保險制度大致可分為以下三種：

1. Medicare社會醫療保險：年滿65歲長者適用的。由聯邦政府管理，主要財源來自指定用途稅，即社會安全稅（Social Security tax），以薪資做為計算基礎。
2. Medicaid社會醫療保險：符合各州低收入戶標準的民眾適用，聯邦政府和州政府撥預算，合作負擔財源。
3. 私人保險制度：不符合上述1、2適用標準的民眾，需要自己從各家醫療保險公司的保單選項中購買產品。在購買醫療保險後，依照每次看病金額多寡，仍可能須負擔部分就醫費用。

• 財務危機的成因

由於在美國絕大多數人都是購買私人保險，此處的財務危機聚焦在由政府提供的社會保險。2010年歐巴馬建立了「可負擔得起的健保法案」（The Patient Protection and Affordable Care Act，縮寫為PPACA），又稱為「歐巴馬健保」（Obamacare）。該法案首次禁止美國健康保險公司因個人投保前的健康狀態而拒絕投保，或是收取價格高昂健保費用，並擴張以各州自由競爭健保市場為主的醫療補助保險計畫，也包括擴大聯邦醫療保險的藥物補助。

「歐巴馬健保」放大了社會醫療保險的範圍，使更多民眾能被納入，擴大相關補助財源，卻也使得經費規劃將在數年後面臨赤字。

• 解決危機的對策

川普總統上任後想要廢掉歐巴馬健保，推行自己的健保方案（AHCA、BCRA與「葛理漢－卡西迪法案」等新健保法案），同時以行政命令希望在2021年，取消所有聯邦政府對各州醫療補助保險計畫擴張的補助，目前尚未成功。

川普上台後雖然積極想廢除歐巴馬健保，但縱使共和黨掌握參院多數席次，卻一直沒能成功推出共和黨版本的醫療保險法案。

川普在今（2020）年6月底再次出手，向最高法院聲請撤銷歐巴馬健保。預計裁決結果出爐的時間，將在美國總統大選投票日之後。

• 民眾／醫護的反彈

美國許多民眾就算生病也不願前往就醫，寧願自行前往藥房購買成藥，其中的原因便在於看病時昂貴的帳單費用。即便有付錢購買醫療保險，若是醫療費用未超過保單規定的最低自付額度（deductible），病患仍需要全額支付這些帳單費用。

超過自付額的支出，保險公司才會按照保單的規定，替病患承擔大部分比例的費用，但民眾仍然必須負擔少部分的共同承擔額（co-insurance）。直到自付總額度超過年度上限（out-of-pocket maximum），所剩費用才由保險公司全額支付。

因為如此，在美國生一次病就破產的例子層出不窮。更別說部分民眾根本無法負擔購買醫療保險的費用，使得許多民眾就算生病也不敢就醫。

綜合來看，各國健康保險即使採取的模式有很大的不同，造成財務危機的成因仍有幾分相似——也就是如何應對醫療費用持續成長的挑戰。醫療費用成長的原因眾多，有些可能是社會變遷趨勢使然（例如老化），有的則是受先前政策施行影響。

健保財務雖然是跨黨派的財政議題，但如何應對這項危機更是政治難題。從上述國家的經驗，反映出如何應對財務危機深受政治人物或政黨的偏好。應對的方式更牽動著民眾對健保與執政黨的滿意度，於此同時，醫護人員作為利害關係人的反應也不容忽視。

參考資料

• 連賢明，《108年度「建置合理健保財務平衡及資源配置多元運作模式評析」》期中報告
• 陳炫孝，2015，《韓國與台灣健康照護體系之比較——兼論韓國健保醫療支出成長原因》。國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所碩士論文。
• 全球中央 [第39期]:體檢各國健保
• 英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)的發展與沿革（黃志忠）
• 英新政府連點“三把火”救經濟
• 被遺忘的報導：英國醫生大罷工，後來呢？
• 免費的醫療，終將是最貴的：71 歲的 NHS 被證明是個失敗的體系
• 美國醫療補助保險計畫的發展 與川普的健保改
• 在全民健保之外──各國健康照護制度簡介｜一
• Medicare for All Would Cut Poverty by Over 20 Percent
• This is the real reason most Americans file for bankruptcy
• A Nobel Prize-winning physicist sold his medal for $765,000 to pay medical bills

核稿編輯：翁世航