洗肾后血压低怎么办

首先，先釐清“掉血壓(以下簡稱掉壓備註)”的發生，是不是和洗腎有關。

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一、放慢脫水速度
二、讓補水速度增加，調高乾體重(目標體重)(這是什麼? 文章點這裡)
三、改善防衛機制的啟動
節錄重點

一般來說，請注意，我是說“一般來說”，並不是絕對喔，一般來說(很重要，所以要講三次)，與洗腎相關掉壓的特徵為：

可能脫水速度太快、超速了。
發生時間通常在後半段。

如果有以上兩個特徵之一，就比較像是與洗腎相關。

為什麼會掉血壓？在前一篇文章有整理囉，節錄重點如下：

到了後半段，補水的速度變慢......慢到跟不上脫水的速度時，
又加上......防衛機制沒有啟動，就掉壓了。

要避免洗腎相關的掉壓，我們得矯正上面黃底的三個重點：

讓脫水的速度放慢
讓洗腎後半段時的補水速度增加
試著讓防衛機制恢復正常

怎麼做？

一、放慢脫水速度

方法一是請患者控制水分，液體類(開水、茶、湯、飲料等等)的食物盡量少喝，重的少，自然脫水量少，脫水速度就慢。

方法二是拉長透析時間，同樣脫水 3 公斤，4個小時脫完，和5個小時脫完，當然是5個小時脫水比較慢，速度差了 20%，就比較有機會把水脫完不掉壓。

脫水速度應該要控制在多少以下呢？這篇文章中有說，應該控制在每公斤每小時 10 cc以下，最多不能超過每公斤每小時 13 cc的速度，否則，會增加死亡率喔。

二、讓補水速度增加，調高乾體重(目標體重)(這是什麼? 文章點這裡)

補水的速度，和身體組織剩多少水分有關係。

讓身體在洗腎的後半段還留有足夠的水量，就能讓補水的速度增加，講白話一點，就是不要洗那麼乾。把目標體重調高，就能讓體內的水量增加，補水的速度就會變快，就會減少掉壓的機會。

可是，目標體重不能無限制的一直往上增加，我們在解釋乾體重的文章中講過，腎友洗腎完應該保持越乾越好，在沒洗腎的那幾天所吃進去的水分，身體才有足夠的彈性空間來容納。這也是“乾體重”這個名詞的由來：洗完越乾越好，不要乾到不舒服就好。因此，是否該調高目標體重，一定要和醫師充分討論，再來調整。

三、改善防衛機制的啟動

影響防衛機制的因素有：體質(糖尿病、年紀大等等)、平常的血壓用藥、在洗腎中吃東西、透析液的溫度、透析液的鈉離子或鈣離子濃度等等。

體質是無法改變的，但我們如果把血糖盡量控制好，可以讓自律神經失調不再惡化下去。

血壓用藥是我們能夠調整的，在洗腎前幾個小時的這段時間，可以試著把血壓藥物減少，或者洗腎前不吃血壓藥，也能夠減少掉壓的發生。

在洗腎當中進食，會使得原本就已經抓襟見肘的血流，跑去腸胃消化食物，以致於重要器官(腦或心臟)的血流下降，就會使防衛機制反應變差。我知道不少腎友會在洗腎當中吃東西，也沒有掉壓的情況，但是“避免在洗腎當中進食”才是正確的做法喔。

升高血壓的方法就是要想辦法收縮血管，而收縮血管的方法有：降低透析液溫度(遇冷收縮嘛)，使用升壓藥物-Midodrine等等。透析液的溫度是冷一點比較好，由於每個人體溫不盡相同，個人化的建議是設定在比體溫低0.5度。Midodrine或許有點效果，但是之後再以專文討論比較完整。

當透析液的鈉離子濃度或鈣離子濃度調高一點，也有助於讓血壓穩定，但是調高這兩種離子濃度的做法都有隱憂，調高鈉離子濃度會口渴(文章討論在此)，調高鈣離子濃度會血管鈣化(文章討論在此)，因此，透析液的這些離子濃度調整，需要更個人化的調整，還是要請腎友與醫師充分討論，再做決定。

有人嘗試用肉鹼(L-carnitine)來減少透析時的掉壓，可惜效果並不一致，無法建議，請參照之前肉鹼(L-carnitine)的文章。

節錄重點

1. 用發生掉壓的時間點，粗略區分是否與洗腎相關

2. 與洗腎相關的掉壓，可試著放慢脫水速度、調高乾體重、和改善身體防衛機制等等

另外，與洗腎無關的掉壓原因，常見的有：感染、心臟衰竭、體內大出血。當有相關的症狀的時候，則需針對這些原因做進一步治療。

備註：

透析中的掉壓有著嚴格的定義，1. 收縮壓(systolic blood pressure)下降 20 mmHg 或平均血壓(mean blood pressure)下降 10 mmHg，2. 出現症狀，3. 洗腎室醫護人員需要處理以改善的狀況，在設計研究的定義裡，三個同時都存在才算透析中的掉壓。說實在的，這和“低血糖”的定義很像。

不過臨床上，一般會用比較寬鬆的定義來看掉壓，這部分則由臨床醫師及護理師來做判斷。但需要澄清一點，每個人的血壓基準點不同，有的人本身就血壓比較低，如果沒有症狀，一般小心觀察來處理就可以了。

台灣洗腎人口現已突破85000人，密度高居全球之冠，其中血液透析佔率超過9成，由於病人以年長者居多，加上多合併有心血管或糖尿病等多重慢性病，因此當洗腎過程中循環血液流出體外經由人工腎臟進行透析時，血液動力變化易趨於不穩定，進而造成短時間內血壓大幅起伏波動，可能會導致危險。

洗腎過程突發的血壓變化 過去需仰賴醫護人員的常規處置與經驗法則

尿毒病人在洗腎(血液透析)過程中，不穩定的血壓上下波動是洗腎患者常見的併發症，卻是醫護人員最擔心、也最棘手的課題！平均1/3到1/2的洗腎患者都經歷過在血液透析時血壓大幅下降，輕者抽筋、頭暈、腹痛，嚴重則會導致意識改變甚至昏迷，拜科技之賜，透過智慧醫療可掌握洗腎時血壓變化情況，以達到保障病人安全及完整照護的目標。

臨床上，因應血液透析過程中血壓的急遽變動時，除按照常規處置如調整脫水速度、透析溫度及血流速度等即時處理外，仍需仰賴醫療人員個人累積的經驗法則及適時的臨場應變能力。然而，即便是專業經驗豐富的醫護人員，要事先完全掌握洗腎中突發的血壓變化也非易事。

洗腎時血壓大幅下降怎麼辦？創新智慧醫療掌握透析血壓值

馬偕紀念醫院腎臟內科資深主治醫師吳志仁領導的創新智慧醫療團隊，研發的血液透析警示系統，可透過人性化電腦界面操作，做為臨床上病人洗腎時生理情況的監測利器，以提高照護品質、效率及病人安全。研究成果已發表在2018年10月台灣醫學會《Journal of the Formosan Medical Association》期刊，其他相關研究亦將陸續刊登在國際期刊。

吳志仁說明，因為洗腎病人常有心血管疾病、糖尿病或三高的問題，因此在洗腎時血液離開身體到血液變化的數值是否異常，需要人為經驗的累積來判斷。現在結合近4年洗腎病人各項透析參數資訊的大數據資料，透過大數據演算法分析，發展出一套科學化的血液透析警示系統，精準掌握透析病人的血壓值趨勢。

吳志仁表示，藉由智慧醫療的協助，病人洗腎時安全性得以更有保障。有了客觀科學數據輔助，可有效地降低人為的偏差或疏忽，尤其是新進人員更能縮短臨床照護學習之摸索期。他並強調，醫療科技持續發展，人工智慧陸續應用在醫療領域中，人仍不能被機器取代，但人性化的科技工具卻能成為第一線醫護人員的可靠幫手，建立臨床更全面且優質的照護模式，亦幫助新進醫護人員更快掌握病人狀態，或者增加臨床醫護人員快速掌握新病人的情況，進而提高病人安全，可謂達到雙贏的局面。

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文/黃聖筑圖/許嘉真

許多剛開始透析的病人，常會問我：「洗腎當天早上，需要照常吃所有的藥，包括降血壓藥嗎？」

也有患者問過我：「剛開始洗腎時就有人提醒我洗腎那天早上不要吃降壓藥，以免洗的時候掉血壓。但我現在反而會愈洗血壓愈高，要不要吃藥來讓血壓降一點啊？」

這個問題不只困擾病患，對醫生來說也具有相當大的討論空間，而非金律鐵則。

帶來諸多不適的透析中低血壓

根據 KDOQI 2005 的定義，在洗腎過程中，若收縮壓（SBP）下降超過 20 mmHg 或平均血壓值（MAP）下降超過 10 mmHg，且合併臨床症狀，需要醫護團隊介入，即可診斷為透析中低血壓。

病人在即將掉血壓之前，可能會出現頻頻打呵欠、喉嚨沙啞等症狀，若觀察到有這些反應時，就要格外小心，在洗腎過程中密集監測血壓的變化。

多數腎友在血壓下降時會有頭暈不適、視線模糊、肌肉抽筋、噁心、想吐、肚子悶痛、甚至呼吸變喘、突然昏厥叫不醒等症狀。
據統計，洗腎過程中有 10－30% 的機率會出現血壓下降的情形，甚至有研究指出洗腎中掉血壓的發生率高達近 70%。

老年人、糖尿病患者、合併心臟疾病、洗腎多年、女性、BMI 值較高、透析前的血壓較低者，都是較容易出現透析中低血壓的族群。

除了在當下造成不適外，若常因血壓下降而中斷治療，不只會造成透析劑量不足，也會因血壓太低使得洗腎廔管塞住甚至停掉、腸繫膜缺血以致小腸損傷；長期下來也會增加心血管疾病與死亡風險。

洗腎前不吃降壓藥源自 KDOQI 建議

2005 年 KDOQI 發表的「透析患者之心血管疾病臨床治療準則」中有相關建議：

• 降血壓藥物應在晚上或睡前服用

• 洗腎前應暫停服用降血壓藥

然而，此建議的醫學實證等級不高（level C, weak），且並未詳述是所有的降血壓藥物都要暫停服用？亦或僅限特定種類？又該停用多久？

這個源自十多年前的建議，時至今日是否依舊適用呢？

洗腎前停用降壓藥的影響

近來許多研究都發現，不管病人是在洗腎前停用降壓藥或照常服用，透析中低血壓的出現頻率並沒有統計上的顯著差異。

由此可推論出來，除了降血壓藥外，還有其他因素會導致洗腎中掉血壓，如自主神經失調、心血管疾病、脫水速率過快、電解質不平衡等。

洗腎前停用降壓藥，除了不見得可有效減低透析中低血壓的出現頻率，也可能會帶來一些不良後果，如心律不整、高血壓控制不佳、甚至在洗腎過程中血壓愈洗愈高。

研究指出，洗腎過程中收縮壓上升超過 10 mmHg 者，有較高的住院率或死亡率。

停用降壓藥的好處既不明顯，還可能有壞處，因此不應只是「依慣例」在洗前絕對不吃降血壓藥，應該和洗腎室醫師共同討論、衡量利弊得失後再行決定。

各類降壓藥與透析中低血壓的關係

Alpha 交感神經阻斷劑（alpha－adrenergic blockers），如 Tamsulosin、Terazosin、Doxazosin，此種藥會讓血管擴張，若在洗腎前服用，較易造成透析中低血壓，同時也會抵銷掉 Midodrine（屬 alpha 交感神經促效劑，常用來提升血壓）的藥效。

洗腎前停掉短效型的降血壓藥，如 Hydralazine、Clonidine、Nitrate，較可減少透析中低血壓的發生。但若是暫停長效型降壓藥，如 Lisinopril、Atenolol，對於透析中低血壓發生與否影響不大。

從藥理機轉來說，鈣離子通道阻斷劑（non－DHP CCBs）除了具有降血壓的藥效外，還能促進心室放鬆擴張，讓更多的血液回填至左心室，增加心輸出量，進而拉高血壓，減少透析中低血壓的發生頻率與嚴重程度。然而一個小型的雙盲臨床試驗則指出，不管是否在洗腎前使用 Verapamil，透析中低血壓的發作頻率或嚴重程度並無差異。

最後，我們也要考慮到降血壓藥物是否會在透析過程跟著被洗掉，以致藥物濃度不夠。Atenolol、Metoprolol 都是很容易被洗掉的藥，而 Carvedilol 則不易被洗掉。

有研究發現，使用 Carvedilol 者一年後的死亡率高於使用 Metoprolol 者，且出現透析中低血壓的機率也較高。可能解釋原因是因為 Carvedilol 較不易被洗掉，持續的降壓藥效會增加透析中低血壓的發生率，進而提高病患死亡率。

另一個研究則是得到相反的結果：與服用不易被洗掉的藥物（如 Bisoprolol、Propranolol）相比，服用在洗腎時較易被洗掉的降壓藥（如 Atenolol、Acebutolol、Metoprolol），半年後的死亡率會較高。研究者提出的解釋原因是乙型交感神經阻斷劑對心臟有保護作用，可減低患者因心臟疾病猝死的機率，故服用容易被洗掉的降壓藥，死亡率反而會比較高。

我們可從上述研究推論，若在洗腎前一律暫停服用降壓藥，包括乙型交感神經阻斷劑，會使得藥物在血中濃度下降，因而增加死亡風險。

洗腎前到底該不該停降壓藥？

面對此問題，沒有制式的答案，每位腎友的情況不同，不應採取一樣的作法。

若病患平時在家的血壓就偏高，甚至在洗腎過程中，血壓也會愈洗愈高，除了可在洗腎時多脫水、下調乾體重外，也可考慮在洗腎前照常服用降壓藥，而非刻意停藥不敢吃，以免因高血壓控制不佳而承受更高的相關心血管疾病與死亡風險。

參考資料

1.Timing of Blood Pressure Medications and Intradialytic Hypotension. Semin Dial. 2019;32(3):201－204.

2.UpToDate: Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient, last updated on March 08, 2019.

3.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1－S153.