目錄 Show 專題系列文章 蔡俊明專欄 | 肺癌腦轉移的標靶藥，第一代和第二代第三代穿透力差很大 血腦屏障能夠保護大腦，卻也會阻礙治癌藥物進入腦部不同標靶藥物進入腦部濃度差很大肺癌顱內轉移治療典範轉移，標靶藥物取代放療成為主要療法 專家雲集——歐洲腫瘤醫學會（ESMO）上月在新加坡舉行亞洲會議，各國腫瘤科醫生及專家雲集討論治癌新方向。中大醫學院腫瘤學系系主任莫樹錦教授亦有出席，講解治療肺癌的新策略。（圖：歐洲腫瘤醫學會提供） 【明報專訊】昔日，一旦確診晚期肺癌，患者可能在數月內離世。近十數年發展出一代又一代標靶藥，不斷為病人「續命」。記者上月中出席在新加坡舉行的歐洲腫瘤醫學會（ESMO）的亞洲會議，香港中文大學發表對付肺癌EGFR基因變異的第三代標靶藥的最新研究結果。 可是，癌細胞好狡猾，不斷進化令藥物失效，又需要新一代標靶藥來解救，這場仗似乎無止境。隨標靶藥物、免疫治療等推陳出新，肺癌已經成為慢性病？ 肺癌是香港第二常見癌症，2014年新症逾4600宗。歐洲腫瘤醫學會的2016亞洲會議中，由中大醫學院領導一項名為AURA3的最新國際研究，證實帶有EGFR基因變異的肺癌患者，接受一線標靶藥後若出現抗藥性，如驗出屬於名為T790M的基因突變後，使用第三代標靶藥（Osimertinib），成效比化療理想，病人「無惡化存活期」平均逾10個月，是化療（約4個月）兩倍多。新一代標靶藥是否肺癌患者的「救命稻草」或「續命丹」？近年醫學界常提及的「免疫治療」，又會否是將來治療肺癌的新希望？由中大醫學院腫瘤學系系主任兼李樹芬醫學基金腫瘤學教授莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖解答。「無惡化存活期」為化療兩倍多1. 確診晚期肺癌，就適合服用標靶藥抗癌？不是，肺癌分為不同類別，不是每類都適合用標靶藥治療。標靶藥只針對某些基因突變而使用，常見是EGFR基因變異。早期肺癌的徵狀不明顯，不少病人確診時，已屬第四期，陳亮祖醫生說﹕「第一、二期時尚可藉着外科手術處理，但進展至第四期，腫瘤已轉移及擴散，傳統上會用化療控制。」但十多年前發展了標靶藥物，形勢大變，確診肺癌後會抽驗腫瘤基因，若發現是EGFR基因變異，首選用標靶藥物，因治療效果比化療佳；若沒有發現基因變異，病人便需要接受化療。 莫樹錦教授說，現時肺癌治療屬「個人化治療」，沒有統一模式，每個病人的治癌之路亦不完全相似；但起點一定是先做基因測試，先了解腫瘤基因。暫時香港最常見的肺癌腫瘤基因變異是EGFR和ALK，其次是Ros-1，所以理論上一發現肺癌，會先檢查腫瘤細胞是否屬此三種基因，再訂立治療方案。產生抗藥性 可試免疫治療2. 肺癌細胞好狡猾，不斷進化，難以殲滅？陳亮祖醫生說，如發現肺癌屬EGFR基因變異，多數先使用第一代標靶藥（吉非替尼Gefitinib或厄洛替尼Erlotinib），但部分患者服用約九個月至一年左右，會出現抗藥性，當中六成是因為腫瘤基因內出現T790M基因變異。這情况會令第一、二代標靶藥均無效，病情轉差，可能需接受化療。而近年出現第三代標靶藥（Osimertinib），針對T790M，為化療以外提供多一項選擇。 莫樹錦教授解釋T790M基因變異出現的成因﹕「當EGFR基因變異被鎖定為標靶點（target），癌細胞便會進化，導致另一個癌因子冒起，令病人對藥物出現抗藥性。醫學界稱這種情况為癌症進化（Cancer Evolution）。」雖然第三代「戰士」已出現，但肺癌細胞愈戰愈勇，莫樹錦教授指，第三代標靶藥平均控制時間約11個月，亦有病人開始產生抗藥性，再出現新的基因變異。研究發現約兩成人服食該藥後，產生一種名為C797S基因變異。他說不少病人問﹕「我正服用第三代標靶藥，何時會有第四代？下個月會有？這是一場與癌細胞打的仗，病人當然想快點有新藥，但目前仍在研究中，希望醫學界已開始籌備研究第四代標靶藥。」新藥面世前，病人多數以化療或嘗試免疫治療，控制病情。莫樹錦教授說，現時肺癌治療很多元化，有標靶藥、化療、免疫治療，如何決策和選擇次序，則根據醫生的治癌策略，似與癌細胞「捉棋」。「未有標靶藥前，病人若確診時為晚期，可能很快已保不住性命，但現時服食一線標靶藥物，至少無惡化存活期有一年多，當出現抗藥性，再試第三代標靶藥，又可延續約一年壽命；加上還有其他療法可嘗試，無惡化存活期已延長了不少。」免疫治療成效 視乎PD-L1多寡3. 近年常提及的「免疫治療」是什麼，是未來治癌的新希望？目前進展至什麼階段？陳亮祖醫生說，腫瘤細胞於人體內，被視為敵人；若腫瘤細胞數目很少，可被免疫系統清除，但當數目眾多，腫瘤細胞好狡猾，可分泌PD-L1蛋白來抑制免疫系統，令免疫系統「受騙」，將癌細胞誤當成朋友。而免疫治療原理是以藥物抑制PD-L1蛋白及其受體，令免疫系統回復攻擊癌細胞的能力。 近年，醫學界發現免疫治療可用於肺癌。不過研究發現，有些病人成效不佳，若病人腫瘤細胞內的PD-L1多於50%，免疫治療效果不錯；若少於1%，效果則不理想。現時在肺癌治療上，免疫治療會放於比較後的位置，當病人適合使用口服標靶藥，對第一、二代標靶藥出現抗藥性，但驗不到有T790M基因變異，或有T790M基因變異而對第三代標靶藥出現抗藥性的人士，可考慮化療，但若驗出PD-L1多於50%，則可考慮免疫治療。他說，免疫治療的副作用主要是疲倦，另外有約3%至5%人出現嚴重副作用，如腸炎、肺炎、肝炎、腎炎等。免疫治療於肺癌的效果要視乎PD-L1的多寡，反而用於黑色素瘤病人，效果較佳，其次是用於腎癌。新化療藥毒性減 嚴重嘔吐少4. 當一切治療皆失效，病人需接受化療。化療副作用多，好恐怖？陳亮祖醫生說，這是很多人對化療的誤解，常因過分恐懼，將化療判作「死刑」。他指，化療最令人難受是作嘔作悶，但新式的化療藥毒性減低，亦有新止嘔藥配合，現時甚少病人在化療後出現嚴重嘔吐。另外如白血球低引起細菌感染的問題，亦可注射升白血球針減低風險。不少病人完成第一個療程後，發覺沒有想像中辛苦。此外，以往長者接受化療，傳統為每三星期做一次，現時可每星期做一次較低劑量的化療，療效相若但副作用相對較低，較易接受。 ■知多啲 EGFR基因突變型肺癌 非吸煙女性高危高危人士﹕亞洲地區，約5至6成肺腺癌患者帶有EGFR基因突變，常見於非吸煙女性基因突變原因﹕不明檢測﹕由腫瘤細胞抽取活組織作基因檢測，若無法抽取活組織，可做血液檢查，準確率達7至8成首選治療﹕第一線標靶藥物（包括第一、二代標靶藥物吉非替尼、厄洛替尼與阿法替尼），干擾EGFR基因變異蛋白傳遞生長信號，令癌細胞縮小及死亡衍生問題﹕病人在服食一線標靶藥物後9至13個月，開始出現抗藥性，藥力失效，當中逾半為T790M基因突變目前新方案﹕服食針對T790M基因突變的第三代標靶藥物。AURA3研究結果顯示，病人的「無惡化存活期」平均逾10個月，是傳統化療（約4個月）的兩倍多，副作用亦較低；即使癌細胞出現腦轉移，藥物亦有療效資料提供﹕中大醫學院、中大醫學院腫瘤學系系主任莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖文：吳穎湘圖：歐洲腫瘤醫學會提供編輯：梁小玲專題系列文章 【十大常見癌症】早期肺癌病徵或難察覺 非吸煙患者多患肺腺癌 不同期數多元治療手法肺部有陰影｜肺腑之言：如何診斷「肺花」？【肺癌】早期肺癌不易察覺 免疫治療增患者希望肺癌末期不是末路 基因檢測 尋找No.1療法肺癌腦轉移 多方位治療 保生活質素【呼吸系統疾病系列】免疫治療為晚期肺癌帶來曙光肺腑之言﹕吸煙害肺 你知幾多？【呼吸系統疾病系列】電子煙含有害物 致病兼安全性成疑【呼吸系統疾病系列】單孔微創切除肺癌 創傷少復原快【呼吸系統疾病系列】肺癌篩查診斷 及早治療增存活率
