為提供您最佳個人化且即時的服務,本網站透過使用"Cookies"記錄與存取您的瀏覽使用訊息。當您使用本網站,即表示您同意Cookies技術支援。更多資訊請參閱隱私權條款及Cookies說明。 登入說明:本站使用開放授權登入。 作者:林少琳
急性冠心症(Acute Coronary Syndromes)的臨床表現是多變的,由於此症候群往往會造成很嚴重的後果,所以對這類病人,醫師應提高警覺。譬如缺氧引起的胸悶、胸痛,心室不整脈(心悸、頭暈、昏厥)或因左心室功能異常而引起之端坐呼吸等。在老年人、女性病人或糖尿病病人有可能會有非典型胸痛或消化不良之主訴。高級心臟救命術(ACLS)強調應盡快做心電圖,在10分鐘內應確定病人是否為急性冠心症,由心電圖之變化可將病人迅速分為兩大類:(a)類有ST波上升及(b)類無ST波上升。在(a)類有ST波上升者,大部分演變為有Q波心肌梗塞,少部分變為無Q波心肌梗塞。在(b)類無ST波上升者,可演變為不穩定型心絞痛或非ST上升型心肌梗塞(NSTEMI),二者之區別是由血中心肌標記(cardiac marker)是否上升為準,在NSTEMI組之病人則大部分變為無Q波心肌梗塞,只有很少數變為有Q波心肌梗塞。其實不穩定型心絞痛、無Q波心肌梗塞、或Q波心肌梗塞是同一事件之不同程度的表現。參考下表: 慢性穩定型心絞痛-->微小心肌受損(troponin上升/CK-MB正常)-->不穩定型心絞痛,(心肌標記為正常)-->無Q波心肌梗塞,(心肌標記上升)-->典型有Q波心肌梗塞 最近ACC/AHA guideline將ST上升型及非ST上升型心肌梗塞(non-ST-segment elevation MI)取代Q波及非Q波心肌梗塞,原因是我們對急性冠心症病患要做緊急治療計畫時,後者之幫助不大。
急性冠心症由於冠狀動脈內的粥狀硬塊(plaque)破裂造成。粥狀硬塊之脫落,會引起血小板凝集、纖維原血塊形成、及冠狀動脈阻塞。血管阻塞數秒內,即可造成心肌缺氧(ischemia); 20至40分內,即造成心肌受損(injury); 並在1至2小時內,逐漸演變梗塞(infarction),此即所謂3I(ischemia, injury, infarction)之過程。如果血管完全阻塞,在6小時內,90%的梗塞已經完全形成。明瞭這種3I之過程; 才能分辨缺血性胸痛之治療流程(algorithm)演變。 如果血栓在血管內之形成過程中,並非持續惡化,而呈間歇性進行,臨床上即出現不穩定型心絞痛; 如果進行至完全阻塞,則出現AMI。AMI是否具有Q波,取決於阻塞過程之時間長短,及是否具有側枝循環。 早上6點至中午為第一高峰,另一時段,則為黃昏時間,以每週時段而言,週一早上最常見。由於早晨期間,交感神經活性較強,catecholamine釋放增加,血小板活動變強,而且胞漿素原抑制者(plasminogen inhibitor)與胞漿素原比例改變,造成粥狀硬塊易破裂,形成血栓。阿斯匹林及乙型阻斷劑可減少在早晨發作之心肌梗塞及心室心律不整。
在美國心臟學院/美國心臟學會(ACC/AHA) Guideline中 Class I 指處置是有益且有效的 IIa指證據較偏向有效及有幫助 IIb指有效之證據較不明確 III指該處置無效,甚至可能有害 根據文獻統計,急性心肌梗塞的死亡病人中,一半的病人在病發後一小時內死亡。這種心臟性瘁死多半與心室心跳過速或心室顫動(VT/VF)有關,可經由心肺復甦術(CPR),儘早給予“去顫術”及立刻施予高級心臟救命術(ACLS),而獲得改善。近年來的研究指出,病人越早被送到醫院,則可越早接受血栓溶解劑之治療;因而減少死亡率,減少梗塞範圍,及改善左心室功能。在有血栓溶解劑治療之時代來臨之後,再產生VF之機會便較不常見,到醫院後之死亡則常導因於低心輸出量(包括心臟衰竭及心因性休克),而病人之死亡則與梗塞範圍之大小有正相關性,因此,愈早給予血栓溶解劑,對病人之預後愈好。但往往病人從症狀發生到被送至醫院接受血栓溶解劑,這段時間過長,而延誤治療之黃金時段。AHA建議到院前之處置,包括: 首先要鑑別診斷缺血性胸病,並區分其危險程度。主要之依據是心電圖變化,可將病人分為兩大類,其處理流程可參考圖一。身體檢查和簡單病史可幫助我們將某些常見的胸痛加以區分,譬如胸膜發炎、心包膜發炎、氣胸;此外,也可發現病人是否有心臟衰竭及血行動力學之不穩定現象。心電圖則為分辨病患是否為ST上升型心肌梗塞或非ST上升型之冠心症,在ACC/AHA guideline中強調應在10分鐘內做12導程心電圖檢查。心臟標記常用者為CK、CK-MB isoenzyme及Troponin等。troponin在急性期上升得較早,應用得更廣泛,不過在急診室中只做一次檢查是不夠的,必要時8-12小時左右可再做檢查。
不穩定型心絞痛是由於心肌的氧份供給突然減少或氧份需求突然增加所致。氧份的供給突然減少大都因為粥狀硬塊(atherosclerotic plaque)引起的冠狀動脈血流減少所致,其他如嚴重貧血或是低氧血症(Hypoxemia)引起的不穩定型心絞痛則較少見,而氧份的需求增加則常見於代謝率增加而又有潛在冠心症之病人。 不穩定型心絞痛之定義是心絞痛發生之頻率及嚴重程度增加,甚至休息時就有心絞痛。在身體檢查方面,除了偶而於在疼痛發作時可聽到第四心音外,可說通常是正常。如果心電圖顯示ST段下降>1mm,有多個胸前導程出現明顯對稱性T波倒置,而且這些ST-T波之變化與胸痛同時出現,則代表病人有急性心肌缺氧,不過這時心肌標記仍為正常,如果再繼續下去則會產生心肌標記上升及無Q波心肌梗塞。 在臨床上有許多時候,胸痛並不是由於急性冠心症引起,所以宜對之加以了解。胸痛在臨床之描述,可分為下列三種:(1)典型狹心症:胸骨下疼痛,其感覺為疼痛、鈍痛或壓迫感,可牽痛至上臂及頸部,可能合併呼吸困難,心悸,盜汗,心及嘔吐。(2)狹心症”等同症狀(angina equivalent);並無特殊之胸痛或不適,病人突然出現心衰竭,或心室心率不整(心悸,幾乎昏倒,或暈倒) 。(3)非典型胸痛:疼痛部位在心前位置,但具有肌肉骨骼疼痛,姿勢變化性疼痛,或胸肋膜疼痛之表徵。 胸痛發作的時間,大部份在兩個時段;早上6點至中午為第一高峰,另一時段,則為黃昏時間,以每週時段而言,週一早上最常見。由於早晨期間,交感神經活性增強,catecholamine釋放增加,血小板活動增強,而且胞漿素原抑制者(plasminogen inhibitor)與胞漿素比例改變,造成粥狀硬塊易破裂,形成血栓。阿斯匹林及乙型阻斷劑可減少在早晨發作之心肌梗塞及心室心律不整。有些胸痛也是十分劇烈,在鑑別診斷上或許要和急性心肌炎,主動脈剝離(aortic dissection),肺栓塞(PE),壓迫性氣胸(tension pneumothorax)及食道破裂加以區分。表一有助於區分這些胸痛: 表一、急性胸痛之鑑別診斷
a. 進加護病房臥床休息(bed rest),心電圖監測。 b. 加重因子之去除。 (1).發燒、貧血、缺氧、感染。 (2).甲狀腺機能亢進、心律不整。 c. 評估是否為高危險性之病患,包括(1)胸痛持續而且心電圖一直有心肌缺氧(2)有廣泛性心電圖異常(3)左心室功能異常(4)心臟衰竭(5)血清酵素troponin或Ck-MB異常,如為高危險性患者則立刻給予下列藥物治療。 d. 藥物治療:(1)阿斯匹靈,160-340mg,咬碎服下(如有胃病病史,可換clopidogrel 75mg/day)。(2)抗凝血劑:可使用heparin控制APTT為正常人之1.5-2.0倍,亦可使用低分子量heparin(LMWH),目前美國心臟學會建議可使用Daltaparin或Enoxaparin 1mg/kg,皮下注射,每天兩次,共2-8天。(3)如病人為高危險性則改為Aspirin + heparin+ GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑,註:高危險病人代表有ST段下降>1 mm,持續性胸痛(仍有心肌缺血),廣泛性心電圖異常,左心室功能異常,心臟衰竭,troponin或CK-MB上升,(4)所有病人都給予乙型阻斷劑(如無禁忌症),(5)如有持續胸痛可給予nitrate,(6)胸痛厲害時可靜注morphine 2-5mg q5-30min,prn(7)如病人有頑固胸痛而不能接受乙型阻斷劑時,可給予鈣離子阻斷劑(避免用nifidipine), e. 接著則是決定病患使是否要做侵入性處置,Antman 及Braunwald 等人提出一個評估病人危險性之方法,即TIMI危險因素評估分數(TIMI score),一共有7個變數(variables),包括年齡在65歲或更老,三個以上之冠心病危險因子,過去曾有冠狀動脈狹窄大於50%以上,發病時心電圖之ST波有變化(ST deviation),過去24小時至少兩次以上之心絞痛,過去7天內有使用aspirin,或血清心肌上升等。如將之區分為兩個變數,3-5個變數,或6-7個變數等三組,正好等於低危險,中危險或高危險性(low- , intermediate -, and high-risk)之族群,而且對不穩定型心絞痛及非ST波上升型心肌梗塞病人之研究發現,在14天之死亡與非死亡心肌梗塞(nonfatal MI)之比例,可隨著這些TIMI分數之逐漸增加而隨之增加,見圖二。目前之看法是對中度或高危險性病人,在48小時內便做心導管之侵入(early invasive)處理,加上積極之抗血小板治療,病人多半會得到好處,而低危險性之病患則可不必做侵入處理,先接受藥物治療,再視未來壓迫試驗(stress test)結果,看是否有心肌缺氧再做心導管檢查。
當冠狀動脈血流供應受 阻心肌缺血受損傷死亡壞死細胞膜完整性受損細胞內大分子釋出,這些新釋出之心臟標記,有的可早期測出很小的梗塞(高敏感性),但有的心臟標記除非心肌壞死,絕不會升高(高特異性)。它可區分急性心肌梗塞(有心臟標記釋出)及不穩定型心絞痛(沒有心臟標記釋出);於是心臟標記可提供病情嚴重程度及預後之資料,(譬如愈早及愈高之標記可預測較大的併發症)。 除了心肌細胞有myoglobin,其他細胞也有之,所以它是非特異性的,它在心臟輕微受損時便會釋出,是相當敏感的標記,如myoglobin為陰性時,則代表尚無心肌受損,myoglobin常和troponin一起測定,如後來troponin也上升,則可證實心肌產生問題,由於它可早期釋出可作為早期發現,並施予再灌流(reperfusion)的一個有用之標記,不過目前之應用尚不普遍。 它是發炎反應之指標,最近研究指出在急性冠心症時由於粥腫斑(plaque)或身體發炎反應造成CRP之上升,在不穩定型心絞痛之病人,如有CRP上升或許代表有不好的徵候。 它是心肌壞死時早期釋出之標記,CK-MB/total CK>5%時,可診斷為急性心肌梗塞,CK-MB2為心臟才有之同族,如CK-MB2>1/L或CK-MB2/CK-MB1比值>1.5則比普通測定之CK-MB更具敏感性與特異性。 心肌特有的troponin I或troponin T比CK-MB更為敏感,曾有報告指出對ST段沒上升,原先診斷為不穩定型心絞痛之病人,由troponin之分析,發現有30%病人有小量之心肌受損,這些病人後來接受GP IIb/IIIa抑制劑後,比沒有troponin上升的病人得到更大的治療效率,這些troponin上升的病人可視為將來有較大之危險性,會產生AMI,或突然死亡,所以,troponin可當作急性冠心症之危險及癒後評估的指標。註:Troponin I正常<0.1mg/ml如大於0.15 mg/ml時可視為AMI。
(1)急性前壁心肌梗塞(2)沒有低血壓或休克(3)仍有胸痛。 起始量15mg緩慢注射,然後每5-10分鐘增加劑量,增加滴注劑量為每分鐘5-10mg。注射終了:已控制胸痛,正常人平均血壓下降10%,高血壓病人下降30%,收縮壓下降到90mmHg以下,心跳增加10次/分以上,心跳大於110次/分,肺動脈楔壓下降10-30%以上,劑量增加到200mg/min或造成頭痛之副作用。
急性心肌梗塞(AMI)是由冠狀動脈血流阻斷而造成,通常因為剝落的粥狀硬塊阻塞血流而形成血栓塞住血管,大約20分鐘後,由心肌內層開始壞死,在6小時左右,壞死由內層慢慢擴散至表層。 典型心肌梗塞的病人,有持續胸痛,但也有約25%的病人沒有發生胸痛。心電圖通常最能幫助診斷,如果在兩個連續肢導或胸導發現大於1mm的ST段上升則為典型心肌梗塞變化,是否有新產生之左束支傳導阻滯(LBBB),(BBB有可能會使ST段變的較不明顯),>90%以上胸痛病人之ST段上升會逐漸產生Q波及血清學之AMI陽性反應,病患如為hyperacute T波變化則應多次追蹤心電圖,病患如為ST波下降而能早期診斷為心後壁梗塞,則對他幫助更大。心肌磷活化(CPK-MB)或心肌特異性之Troponin T或I的出現也有助於診斷AMI。註:1.Troponin I: Normal<0.1, AMI cutoff value>0.15 mg/ml;2. Normal:CK≦140mg/dl,AMI時:CK-MB/totalCK>5% 每在診斷急性心肌梗塞時,有強調幾個重點:(1)應盡快診斷出來(>30分鐘),以便及早給予血栓溶解劑治療;(2)對老年人要提高警覺,因為有些病患會以非典型疼痛,或以心臟衰竭或胃腸症狀來表現;(3)熟悉心電圖變化,如ST段上升,異常Q波,或束枝傳導阻滯;(4)心臟超音波可見到局部收縮異常;(5)追蹤心肌之變化。 對急性心肌梗塞之處理可分為以下幾方面來討論: 急診室之處理:
急性心肌梗塞之常規醫囑:
表二、血栓溶解劑給藥之時間與救回病人數目
在AMI後,由有經驗之醫師做初次PCI,>90%的病人可恢復正常血流。(註:執行PCI醫學中心的要件:具備做冠狀動脈氣球導管擴張術的能力,接受PCI的病人數量多,醫生技術好,AMI之後90±30分鐘之內能做氣球擴張術,且90%病人可得到正常血流,及不會有緊急CABG、中風、與死亡),有許多比較初次冠狀動脈氣球導管擴張術(PTCA)與血栓溶解劑(lytic)治療的報告,發現PTCA治療組之死亡率並不會比血栓溶解劑治療組差,見圖六。 對於<70歲之心因性休克病患,如PCI在休克產生之18小時內執行或心電圖有ST段上升變化之36小時內執行(class I)。不過,仍有約40%之休克病患需要做冠狀動脈繞道手術。 病人不適合血栓溶解治療(有禁忌時),可當作取代治療(Class IIa) 對AMI發作小於12小時(包括ST段上升,Q波或新產生LBBB之病人)可當作另一種選擇。
肺動脈楔壓(PCWP)偵測(moniter)之適應症:
動脈壓偵測之適應症:
暫時性心律調節器置放之適應症:
主動脈內逆行搏動器(IABP)使用之適應症:
直接PTCA之適應症:
冠狀動脈繞道手術(CABG)之適應症:
Killip I和II的病人通常不需要侵入性的血行偵測(見表三),第III等級的病人如果無法對治療有反應,則應考慮侵入性的血行動力學偵測,而第IV級的病人則須使用肺動脈導管,主動脈內氣球幫浦(IABC)等侵入性治療,第三級及第四級病人都須要心臟科的會診。 表三:克力普分類(killip Classification)
內科的療法,依每個病人的血行動力狀態來決定,如果病人的動脈收縮壓大於100 mmHg,肺動脈楔壓大於15 mmHg而且心輸指數小於2.5 L/min/m2,則應使用血管擴張劑,可靜注Nitroglycerin或Nitroprusside。如果心輸出指數上升不足,則應使用心肌收縮增強劑dobutamine,起初以2-5μg/kg/min的滴注速度直到≦15μg/kg/min。Fursemide(20-40mg靜注,或每2-4小時口服),可用來減少肺部充血,而低血壓的病人在使用利尿劑時要注意血壓之變。心肌梗塞合併心臟衰竭的病人,接受內科療法無法迅速有效的反應時,應考慮使用主動脈內氣球幫浦。冠心病病人合併心臟衰竭及急性肺水腫之處理流程,請參考第十九章心臟衰竭及肺水腫之圖二。
目前應講求團對合作,快速做完心電圖(甚至超音波心圖)及相關之評估,在20-30分鐘內應開始治療,當無法確定診斷或有併發症時,宜盡快請心臟專科醫師來加入處理,aspirin應盡快給予,甚至在家中或救護車裏便應給予,第一粒應立刻咬碎服下。此外要強調預防性治療,譬如有左心室功能異常時,可給予aspirin,乙型阻斷劑,ACE inhibitor;生活習慣之改變,譬如停止抽煙,鼓勵運動,高血脂、高血糖及高血壓的控制也是相當重要。
心臟衰竭及肺水腫作者:林少琳
心臟的功能是發揮「幫浦」(pump)一樣的作用,將血液運送到身體各器官組織,以應付體內的代謝需求。心室的負荷增加(血管阻力增高或代謝需求增多)、心肌的收縮不良(有效心肌質塊減少)、或心舒期間心室的充填不足(瓣膜阻塞或心包膜僵硬)、都會影響到心室的功能。正常的心室機能之所以能夠隨時將循環流回來的靜脈血適當的處理,主要是依賴下列三種機轉:(1)心跳速率增加、(2)心肌纖維延長使心肌收縮力增加(Frank-Starling機轉)、和(3)交感神經的活性增高。心臟發生病變時,為了使其機能維持於接近正常的情況,會出現各種代償的現象,如果代償現象無法發揮,便產生心臟衰竭。
為了維持正常的幫浦功能,心臟本身對於種種心臟疾病都會產生某種程度的代償作用,長期的代償可能產生心跳過速、心臟肥厚或心臟擴大等現象。心臟肥厚可見於高血壓及主動脈瓣狹窄等壓力負荷增加的情況,此時心臟在同一纖維長度所能做的工(work)就會增加;心臟擴大可見於容積負荷增加的情況,例如瓣膜閉鎖不全或心輸出量增高(貧血、甲狀腺機能亢進或動靜脈管),此時心肌纖維做同一程度的收縮所能搏出的血量就會增加。這些代償作用在機能上雖然發揮明顯的益處,但是隨著時間的進行,也可能出現其他的壞處,例如,心室發生「肥厚」之後,心室壁變為僵硬,久而久之,心室的機能就受到影響。又如心室發生「擴大」之後,心室壁所受到的壓力升高,心肌的氧氣需求就會增加,當心縮期的心室壓力升高或冠狀動脈血流減少的話,心肌就會受到影響。 心臟的代償作用有其一定的限度,超過此一限度的話,代償作用失效,心臟衰竭便出現了。一般而言,在體內的氧氣消耗量正常之時,心輸出量尚能應付,一旦氧氣的需求增加就無法應付,引起體內器官組織灌注血液的不足。在此情形下,體內交感神經系統與腎素皮質醛酮系統就被活化,在心臟衰竭的早期,此一代償現象多少會將心肌收縮力提昇,增加前負荷,並改善心室功能。然而,這種代償反應假如超過某一程度,則體循環的末稍血管阻力增加,引起後負荷升高,同時因前負荷增加而出現體內體液的過量滯留,反而使心臟衰竭逐漸惡化。有關心臟衰竭之惡性循環請參考圖一。
心臟衰竭的臨床表徵可由血行力學的變化而分為2類:(1)低輸出量症候群:主要的症狀是疲倦虛弱、精神不振、四肢寒冷、末稍發紺、尿量減少、及神智異常(譬如反應遲鈍、迷糊、煩躁、甚至精神混亂等)。(2)高心舒壓症候群:嚴重程度與心室舒張末期壓力成正比,主要的症狀是運動時呼吸困難、端坐呼吸、夜間呼吸困難、 咳嗽、血痰等。產生肺水腫時,常會在休息狀態便會有呼吸困難,甚至咳出帶泡泡之淡顏色血痰。
引起心臟衰竭的並因主要是有以下幾點:(1)壓力過度負荷:例如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高血壓、肺動脈狹窄。(2)容積過度負荷:例如主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣閉鎖不全、心房中隔缺損、貧血、甲狀腺機能亢進、動靜脈管。(3)心肌收縮力降低:例如心肌病或長期的壓力過度負荷或容積過度負荷造成的心肌病變。(5)心室充填受限:縮狹性心包炎、心包填塞、心內膜心肌纖維化。(6)心律不整:例如完全性房室傳導阻滯(complete A-V block)或陣發性上心室性心跳過度(PSVT)。 心臟病的病患發生心臟衰竭的誘發因素包括許多因素請參考表一: 表一、心臟衰竭之誘發因素及引發之原因
經由病史及身體檢查,心臟衰竭多半可確定,心臟衰竭的診斷如下:(1)主要表徵:包括陣發性夜間呼吸困難或起端坐呼吸困難、頸動脈擴張、肺部鑼音、心臟擴大、急性肺水腫、心臟奔馬音(S3 gallop)中心靜脈壓昇高(超過16 cmH2O)、循環時間延長(超過25秒)、肝頸靜脈迴流(hepatojugular reflux)、或治療5天後體重減輕4.5公斤以上;(2)次要表徵:包括雙側足踝部浮腫、夜間咳嗽、運動性呼吸困難、肝腫大、胸膜積水、肺活量減少三分之一、心跳過速(每分鐘超過120次)。一般而言,如果有二項主要表徵存在,或有一項主要表徵加上2項次要表徵存在,則可認為有心臟衰竭。 引起心臟衰竭的基本疾病以及促發因素是極為重要的診斷要項;為了瞭解病因及病情之嚴重度,病史詢問、身體檢查、X光檢查、超音波心圖檢查均有幫忙。胸部X光片特徵包括:站立照X光時,血流分佈在肺上部,肺紋增加; 肺門血管腫脹; Kerley B line; 常有胸腔積水,心臟擴大或肺水腫等,超音波心圖則對區分心臟衰竭之原因及瞭解心臟收縮與舒張功能之變化,非常有幫助。必要的時候,也可考慮施行Swan-Ganz導管置放、血管攝影及心導管等侵襲性檢查。
心臟衰竭的治療目標是避免機能進一步惡化成為嚴重之心衰竭,其次要改善病人之生活品質,最終要延長病人之生命。治療方式可視病情是否緊急而因人而異,如合併肺水腫及休克,處理時應更為積極,急性肺水腫及休克之處理流程可參考圖二 急性期之處理視其血壓是否過低,其肺水腫之原因是容積問題,幫浦問題,還是心率問題?如為心率過快或過慢,可由控制心率不整之方式糾正之。如為容積不夠,可給予輸液、輸血或針對特殊原因來處置之;一般情形下,急性肺水腫可由lasix(利尿劑),morphine或nitroglycerine之靜脈注射而得到改善,同時應給予氧氣。如呼吸太快,肺水腫無法控制,可給予氣管插管或呼吸器之協助。如心臟衰竭時病人的動脈收縮壓大於100 mmHg,肺動脈楔壓大於15 mmHg而且心輸出指數小於2.5 L/min/m2,則應使用血管擴張劑,靜注nitroglycerin(最初劑量25μg/kg/min,靜脈滴注,然後每5~10分鐘調整劑量,直到效果出現,或血壓下降10﹪,最大劑量為3 mg/kg)或靜注nitroprusside (用量為0.3~1μg/kg/min,而每10分鐘可調高0.5μg/kg/min)。如果心輸出指數上升不足,則應使用心肌收縮增強劑dobutamine,起初以1~2μg/kg/min的滴注速度直到≦15μg/kg/min。furosemide(20~40 mg靜注,或每2~4小時口服),可用以減少肺部充血,低血壓的病人在使用利尿劑時也要特別注意血壓的變化。心臟衰竭的病人,接受內科療法無法迅速有效反應時,應考慮使用主動脈內氣球幫浦。 當病人的收縮壓<90 mmHg,肺動脈楔壓>15 mmHg,心輸出指數<2.5 L/min/m2,又有休克之症徵時,則要當作心因性休克來處理,這些病人應及早使用主動脈內氣球幫浦。而嚴重低血壓(收縮壓<70 mmHg)的病人則應使用norepinephrine,直到收縮壓>90 mmHg,此時,應換dopamine繼續治療,而如果開始的收縮壓為70到90 mmHg之間,則應使用dopamine。血壓較穩定後,應加入dobutamin的治療而將dopamine的劑量逐漸調低。若AMI病人發生心因性休克時,而離胸痛時間尚未超過8小時,則考慮做PTCA。 慢性心臟衰竭之處理可分為一般治療原則,藥物治療、透析治療、氣管擴張劑及呼吸器治療、輔助治療與外科治療等幾方面分別來敘述: 一般治療原則
藥物治療 藥物治療宜根據病情之嚴重程度來給藥,譬如利尿劑的選擇應該先使用thiazide類來治療輕症病人,病情稍重時可以加上spironolactone,更嚴重的病人則改用furosemide口服,甚至使用furosemide靜脈注射。使用利尿劑效果不理想的病患應加上毛地黃及血管擴張劑,不過病人使用血管擴張劑時有可能會引起心輸出量降低及血壓降低,這點宜加以注意。更嚴重的病人則加上鄰苯二酚胺類強心劑點滴注射,這一類的藥物不適宜長期使用。有關於藥物之使用如能依據血行力學的變化來選擇藥物是最合理的方法,要視病人的情況,測定心輸出量、肺動脈楔壓、全身血管阻力、體液量等血行力學有關的數值,如果無法測定的話,可以根據病人的一般症狀和徵候來推測,例如,由血壓降低、皮膚濕冷、意識障礙可推測心輸出量降低,由夜間呼吸困難,端坐呼吸,肺鑼音,及胸部X光的變化可推測肺充血。 心輸出量正常而只呈示肺充血現象的病人應使用利尿劑及靜脈擴張劑。如只有心輸出量低下而無肺充血現象,可見於長期使用利尿劑及限制食鹽的病患,這時應給予強心劑及血管擴張劑,如果末稍血管阻力並未上升,則血管擴張劑的效果就無法期待了。有關藥物之使用原則茲敘述如下: a.利尿劑: 對於中度、重度的鬱血性心臟衰竭病患,利尿劑能有效減輕症狀。利尿劑能排出鈉和水份來減少血容積,以減輕在肺和血管系統的鬱血現象。要注意的是,過度的利尿會明顯減低血管內容積和心臟輸出量,在這種情形下,利尿劑之使用應以維持足夠的血容積,而且應不時監控血行動力學之變化。對於輕度體液滯留,可使用口服利尿劑;對於中重度體液滯留或嚴重心臟衰竭,建議使用靜脈注射利尿劑。目前常用的利尿劑包括有thiazides、loop 利尿劑和保鉀利尿劑。過去曾報告以白蛋白(albumin)加上利尿劑一起注射,可使腎病症候群之水腫得以改善,白蛋白注射可以增加血管內容積,並使利尿劑運送到它所作用的位置去,而增加利尿作用。通常loop 利尿劑或thiazides類之利尿劑會合併血管加壓素轉換(ACE)抑制劑使用,但如果腎小管濾過率(GFR)<30ml/min時不使用thiazide,因為這時它的利尿效果將不明顯。由於aldosterone在心臟衰竭之病體生理重要性,及與死亡率之相關性,在RALES( the randomized aldosterone evaluation study)研究曾報告,對左心室收縮功能不正常的病患,以spironolactone配合ACE抑制劑和loop 利尿劑共同治療是很安全而且有效的。 當利尿劑之反應不佳時有以下幾種方法來改善:一、以loop 利尿劑配合thiazide服用;二、增加利尿劑的量,譬如服用兩倍利尿劑之量來抵抗液體之留滯;三、對嚴重鬱血性心臟衰竭,應給予spironolactone 25-50mg並時常檢測血清creatinine和electrolytes。此外,短時間內以acetazolamide配合利尿劑使用,能同時增加其他利尿劑之排鈉作用且減少抗藥性;四、以低劑量之兩種作用於不同位置之利尿劑合併使用,可引起腎小球不同位置之阻斷(segmental blockade of the nephron),比單一利尿劑使用大劑量治療更有效且安全。 b.增強心肌收縮藥物: 增強心肌收縮藥物強心劑一般分為三類:毛地黃類、鄰苯二酚胺類、及phosphodiesterase抑制劑。毛地黃類經由抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATPase使細胞內的鈣離子增加而增強心肌收縮力。鄰苯二酚胺經由刺激心肌的貝他受器而激活adenylcyclase,使細胞內的cyclic AMP增加,protein kinase活化,而使細胞內鈣離子增加,增強心肌收縮力。Phosphodiesterase抑制劑增加cAMP並增強心肌的收縮力量,這類藥物包括aminophylline, amrinone及mirinone等,個別之作用茲分述如下: 毛地黃類 毛地黃類是歷史最悠久的強心劑,其半衰期約36小時,它可抑制Na-K ATP ase 而使心肌細胞內鈣離子增加,而達到增強心肌之收縮作用。雖然對於心肌收縮力低下引起的急性及慢性心臟衰竭都有效,但對於伴有呼吸衰竭及低氧血症的慢性肺病、電解質異常、急性心肌梗塞發的最初幾天、三條血管狹窄的缺血性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚性阻塞性心肌病變(hypertrophic obstructive cardiomyopathy),以及甲狀腺機能亢進引起的心臟衰竭,使用毛地黃容易出現副作用,這些情況要使用毛地黃時,都要非常小心。 毛地黃對於低輸出性心臟衰竭與心房纖維顫動及某些上心室性心律過速的控制具有很好的療效。對於繼發於高血壓、冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、與心肌病引起的心臟鬱血衰竭、毛地黃非常有效。這些情況是使用毛地黃的良好適應症。使用時還應該注意以下的事項:(1)病人的腎臟及甲狀腺機能與電解質狀態必須充分掌握,這些因素如被忽視,就可能發生致命的心律不整。電解質不平衡的現象(低鉀血症、高鉀血症、低鎂血症)在開始治療以前就應完全的矯正過來。腎臟及肺臟功能異常可能使接受正常劑量的病人很快的出現毛地黃中毒的現象。甲狀腺機能亢進症會使毛地黃的劑量增加,而甲狀腺機能低下時則劑量減少。(2)最近是否在使用毛地黃的病史極為重要,服藥病史不明確的話,可以定量血清毛地黃濃度(SDC)來確認毛地黃中毒。(3)digoxin的生化定量可作為判定劑量是否足夠的方法。血中濃度甚低時表示攝取的劑量不足,最常見的原因是:病人沒服藥、腸管吸收能力不足、或者同時服用某些會干擾毛地黃吸收的藥物如cholestyramine, colestipol, neomycin,含有三矽酸鎂(magnesium trisilicate)的胃藥(Gelusil)與kaopectate等,在治療劑量下之血中digoxin濃度(SDC)為0.8-2 ng/ml。如果digoxin的血液濃度大於2 ng/ml的話,就要懷疑有可能會出現毒性。在抽血時最好能在服過毛地黃之後6小時以上再抽,太早抽血時會造成假性之毛地黃血中濃度過高。(4)肥厚性阻塞性心肌病變之病人不宜使用毛地黃以免加重左心室外流道之阻塞,對WPW合併寬QRS波之心跳過速也不宜使用毛地黃,如與乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑合用,有可能加重房室傳導阻滯或引起心跳過慢,宜非常小心。 毛地黃可藉由增加心肌收縮以改善左心室收縮功能,增加心輸出量和腎臟血流量而改善症狀。有許多報告曾指出,毛地黃可減低血漿中腎素活性、減低交感活性、減少血漿正腎上腺素(norepinephrine)之含量,以及恢復baroreceptor之敏感性;這些現象對治療心臟衰竭佔了重要之角色。RADIANCE(Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of the Angiotensin Converting Enzyme) 及PROVED(Prospective Randomized study of Ventricular Failure and the Efficacy of Digoxin)研究中都發現毛地黃繼續使用組比安慰劑組有較低之增加利尿劑使用率、掛急診之比例及住院之比例,死亡率則沒有差異。 對心臟衰竭合併有心房顫動的病患,目前已知毛地黃治療也很有功效。但對正常竇性心律之病人(sinus rhythm)之病人是否有效呢?在1997年的大規模研究報告(DIG trial)針對在心臟射出分率在0.45以下總共6800位病患之研究指出,毛地黃能治療心臟衰竭,但它對改善存活率並無效果,雖然如此,毛地黃仍能防止症狀惡化,並改善運動耐受性和減少住院率。在經濟上來分析,Ward RE 曾報告,病人持續服用毛地黃,能為醫藥衛生之花費省下400萬美金。健康政策及研究委員會之研究報告指出指出對於NYHA Class II病人應越早服用毛地黃愈好。 毛地黃給藥方式: a. 快速毛地黃化(rapid digitalization)可以靜注digoxin, ouabin或deslanoside來達成,快速毛地黃化的治療方式應使用於:急性鬱血性心衰竭伴有陣發性心房纖維顫動,及心室速率過快的上心室性心律不整的病人。Loading dose 是以0.013 mg/kg之劑量來計算。靜脈滴注時,可在15-30分內,先滴注loading dose之一半,在視情況逐漸在12小時內給予剩下的loading dose1/4-1/2劑量,給藥時盡量用滴注,時間大於10-15分鐘,應避免直接注射(bolus)。年紀大、低血氧症、使用利尿劑、或以往曾毛地黃化的病人,對於這種大劑量的毛地黃治療特別容易發生併發症。維持劑量每天可口服0.125 mg-0.5 mg之劑量。 b. 緩慢毛地黃化(slow digitalization)對病情不危急患者可用口服之方式給藥,腎功能正常的病人,若每天給予口服維持劑量的digoxin,不必負荷劑量,就能在1週之內予以毛地黃化。如果要提早達成毛地黃化,則可給0.8-1.2毫克的digoxin作為負荷劑量,分開數次給予。應隨時重新判定毛地黃的治療效果並監視其血液濃度的變化。腎衰竭的病人以digoxin治療可能引起危險,對這類病人應經常判定治療的反應並監視其血液濃度的變化。 效果的判定 毛地黃效應的徵象是:(1)鬱血性心衰竭的改善,病人的呼吸困難及端坐呼吸消失:心律(尤其是心房纖維顫動)變緩、囉音及奔馬節律消失、心臟大小減小、利尿現象及體重減輕。(2)心電圖的變化:包括ST節段的陷下或凹陷,繼之以T波變平或倒置,QT間期縮短。這些變化都非特異性,因此不能用來作為毛地黃治療效應的指標或者用來預測毛地黃的中毒,心電圖沒有上述變化亦不能排除最近曾經用過毛地黃的可能性。 毛地黃中毒 有效治療之毛地黃血中濃度(SDC)約在0.8-2.0μg/ml,如大於2.0μg/ml則有中毒之可能。在測SDC時最好在口服或注射6小時以上,而靜脈注射digoxin後,最大效果可維持1-4小時,平均半衰期為36小時左右,由於digoxin大部份由腎臟排出,在腎功能不良者之半衰期將比較延長。毛地黃中毒與digixin之SDC並不成正比,它常與低血鉀、低血鎂、高血鈣及腎功能異常有關,毛地黃中毒之症狀包括疲倦、無力感、胃腸症狀(厭食、噁心、嘔吐),神經學症狀(頭痛、迷糊、delirium、痙攣,視覺變化包括顏色感覺異常、視力障礙等),及心律不整等。心律不整是最嚴重的中毒現象,常在心臟以外的毒性出現之前就表現出來,主要的心律不整是:(1)傳導障礙:第二度房室阻滯或第三度完全房室阻滯。(2)自動性(automaticity)增加:如心室早期收縮、陣發性心房搏動過速合併傳導阻滯(PAT with block)、心房混亂節律(常伴發於慢性阻塞性肺疾)、及心室搏動過速或心室纖維顫動。毛地黃與quinidine, verapamil, amiodarone及propafenone合用將使SDC上升,特別是與quinidine合用時會使SDC上升兩倍,此時宜適當減少digoxin 之維持劑量,對使用digoxin之患者在給予靜脈鈣離子時,有可能引發心律不整。 一旦疑及毛地黃中毒,應立即停止用藥,避免使用利尿劑,矯正低血鉀或低鎂症,並維持鉀離子濃度在4.0 mEq/dl以上如有嚴重的房室傳導阻滯應放置暫時性的人工心律調節器。心搏過速及期外收縮的治療方法如下:(1)鉀:500毫升的5%葡萄糖水加入40 mEq的氯化鉀點滴比經由口服給予鉀來的好,因為萬一發生不良效應時,靜脈點滴可馬上停止。雖然如此,仍然也可以給予口服5公克的氯化鉀,有必要的話,再每隔3-4小時給予2公克。(2)發生上心室性心律不整時,給予adenocin,varapamil,或乙型阻斷劑。(3)如有症狀之心跳太慢或高度房室傳導阻滯時可用atropin或暫時性心律節律器。(4)心室性心律不整,可用diphenylhydantion(Dilantin)靜脈注射,每5分鐘100mg直到心律不整停止或到達1000 mg或發生嗜睡、眼震、眩暈等症狀。其他如lidocaine, amiodarone,MgSO4等亦有其療效。亦可使用Digoxin-specific sheep antibody: Fab fragment(目前尚不普遍)。 鄰苯二酚胺類: 主要的使用對象是急性心臟衰竭、休克之緊急治療、及心臟手術後之循環衰竭;以靜脈注射為主,目前尚無口服製劑。因為容易引起心跳過速及心室性心律不整,使用於心肌缺血以及心室性心律不整的病人須要極為小心,心跳過速的病人應避免使用。在嚴重心臟衰竭的病患,慢性的交感刺激會使catecholamine耗盡,dopamine和dobutamine對於住院的心臟衰竭的病人短期使用相當有效。雖然間歇靜脈注射dobutamine能改善血行動力學之數據,但這種治療會減低存活率,特別是那些有心跳過速的病人,因此這種治療不宜長期使用。使用dobutamine之主要目的是在不提高心肌耗氧量的情況下增加心輸出量(cardiac output)。使用低劑量dobutamine可增加心輸出量,減少肺動脈楔壓(PAWP),及減少全身血管阻力。dobutamine的初次劑量是2-3 ug/min,可逐漸增加劑量至獲得理想的循環力學效應為止。通常在首次24小時內的適當維持量是5-15 ug/kg/min,由於它的半衰期只有2.4分鐘因此必須維持靜脈點滴,使用超過72小時會有藥物耐性出現。劑量超過10 ug/kg/min會出現心跳過速、心律異常、不安、手指發抖等症狀。dobutamine會加速房室節的傳導,如有心房顫動時會加快心室跳動次數。它也會增加冠狀動脈血流,對於缺血性心臟病的病人會有相當的好處。但對於有低血壓的病患並不建議使用,因為血管阻力下降導致舒張壓下降,使冠狀動脈填充壓下降反而對身體不好,因此在舒張壓70-90 mmHg時,建議使用dopamine,dopamine的阿爾發及貝他刺激作用較均衡,但劑量增加時阿爾發刺激作用較強,低濃度輸注時(2至5 ug/kg/min)會刺激腎血管的「dopamine接受器」、增強腎血流、提高腎絲球過濾率、促進鈉的排泄。dopamine的劑量超過6 ug/kg/min時,則阿爾發刺激作用出現,末稍血管阻力增高,因此它對於前負荷與後負荷的作用,隨劑量而有不同影響。dopamine的初次使用量是0.5-1 ug/kg/min,之後每10-30分鐘增加2 ug/kg/min,至達最大循環力學功效而無副作用為止,通常在點滴10-15分鐘後可出現最大作用。中等至大劑量會引起心跳過速、心律異常、頭痛、手抖,以及不安等,有時也會發生噁心、嘔吐。當dopamine量>20μg/kg/min時,會增加心跳,這時應使用norepinephrine。Norepinephrine(levophed)是一種強力之α效果血壓提升劑,有可能引起周邊血管收縮,尿量減少,不宜長期或高劑量使用。 Phosphodiesterase 抑制劑: Amrinon、milrinone、vesnarinone有血管舒張和增強心肌收縮的功效。雖然增強心肌收縮功能在正常心臟比較明顯,但在心臟衰竭的病人身上由於心肌之cyclic AMP已經減少,這種增加心肌收縮之功能會減低。短期使用這種藥物有明顯的血行動力學反應,但長期使用會有相當大的副作用。曾有報告指出Milrinone長期使用會增加死亡率,因此對心臟衰竭之病人不建議長期使用。目前多半使用於短期靜脈注射以改善血行動力學,且在dobutamine 或dopamine使用無效之病人。 鬱血性心臟衰竭病患在動靜脈之血管床(beds)有不正常收縮。至少有5個機制和此血管不正常收縮有關:(1)交感作用刺激(2)血液中catecholamine收縮素(vesopressin)上升(5)小動脈管壁增厚,可能因為血管壁之細胞外體液累積有關。在有左心室擴大、血壓正常或增加、血管阻力上升、或心臟瓣膜逆流的病患,以血管擴張劑來治療特別有效。這些藥物可分成具有動脈、靜脈、或動靜脈擴張等的3種效果。這些藥物還可被分成直接作用藥物(如nitrates、hydralazine、minoxidil、nitroprusside)或神經荷爾蒙(neurohumoral)拮抗藥物(如ACE inhibitor、alpha-和beta- adrenergic receptor blocker、serotonin antagonist等),它能阻斷神經酵素引起的血管收縮作用而不直接造成血管收縮。 *Nitrate* Nitrate對靜脈比動脈有較大的血管擴張功效,然而,在靜脈注射Nitrate時,可能會引起明顯的動脈擴張,長期使用會產生抗藥性(這是由於sulfhydryl groups的耗盡和活化神經酵素系統)而抵銷其血行動力學之功效。在靜脈滴注時,可用nitroglycerin 50mg/amp泡成500ml滴注溶液,由0.125 ug/kg/min開始,視反應調劑量。它主要是減少前負荷;後負荷之減輕較弱。Polyvinyl tube會使20-80%之nitroglycerin吸附,因此,使用時用silicon tube較好。在治療的過程中,不論是口服、靜脈注射或透過皮下,長期使用都可能產生抗藥性。如果以最小的有效劑量間格8-12小時服用可將耐藥性(niteate tolerance)減至最小。單獨服用nitrate,對心臟衰竭會有輕微的改善,但對死亡率之影響並不清楚,如和其他藥物一起服用可加強其他藥物之功效。 *嗎啡類(morphine)* 開始可用3-5 mg靜注,可在5-15分內再給予3-5 mg。它可減少前負荷,並降低病患不安,對於急性心肌梗塞合併心衰竭者,更具鎮靜作用。如病患有嚴重呼吸疾病及低血壓者要小心使用。 *動脈擴張劑* Hydralazine、prazocin、minoxidil能直接作用在血管平滑肌、使小動脈擴張。服用藥物後,在運動或休息時系統血管阻力降低及會有心輸出量上升。不幸的是,此種功效在臨床並不會造成臨床上持續的好處。 服用大劑量時,譬如每天給hydralazine 200-800mg,會產生頭痛、面潮紅、心悸、反胃、嘔吐、心肌缺氧和似紅班性狼瘡症狀。對ACE inhibitor不能耐受的患者,hydralazine可當作第二線藥物和isosorbide dinitrate一起服用。Minoxidil 為一強力的口服血管擴張劑,直接作用在小動脈平滑肌。就像hydralazine一樣,minoxidil可增加血液中norepinephrine及renin的量,Minoxidil 副作用如液體滯留(可滯留到很厲害的地步),它的抗藥性比hydralazine更常見到。在VheFT-1試驗中, 642位服用利尿劑和毛地黃之輕中度心臟衰竭病患分為三組;一組服用hydralazine(每天最多服用300mg)和 isosorbide dinitrate(每天最多服用40mg分四次服用),另一組服用prazocin,第三組服用安慰劑。服用hydralazine和 isosorbide dinitrate這組患者在6個月及一年的存活率出現有意義之改善。對有較低射出分率之年輕病患和高血壓患者,服用hydralazine和 isosorbide dinitrate改善得特別明顯。 鈣離子拮抗劑(calcium antagonist): 和其他小動脈擴張劑比較起來,鈣離子拮抗劑能藉由血管擴張和反射性增強交感神經作用,使心輸出率更為增加。鈣離子拮抗劑有血管擴張及對抗心肌缺氧之作用,過去曾認為它可對長期心臟衰竭有較好的血行動力學效果,可是第一代的鈣離子拮抗劑對病人並沒有證實有改善之效果。此外,當病人心臟功能大為衰退時,長期使用鈣離子拮抗劑反而對病人有害,其原因一方面是由於其心臟功能之壓制(cardiodepressant)作用,另一原因可能是它可刺激體內之神經荷爾蒙,特別是renin-angiotensin系統。 第一代的鈣離子拮抗劑有減低心肌收縮效果,藉由活化neurohumoral荷爾蒙而導致不良之反應,但新一代dihydropyridines類之鈣離子拮抗劑有血管之選擇性,Packer等人曾對新一代鈣離子拮抗劑來做研究,他們對1153位重度心臟衰竭,左心室收縮分率在30%以下之病患,以雙盲及隨機(randomization)方式分為接受amlodipine(571位)及安慰劑(582位)等兩組,病人也分為缺血性及非缺血性,其追蹤終點(end point)是產生任何心血管事件必須住院或死亡,共追蹤了6到33個月。結果發現缺血性心臟病之病患,兩組間並沒有什麼差異;但非缺血性心肌病變之病患,amlodipine可減少死亡性或非死亡性心血管事件達31%(p=0.04),而減少死亡率達46%(p<0.001)。不過這類的鈣離子拮抗劑是否可用在所有的心臟衰竭病患呢?1997年Cohn等人在V-HeFT III之報告,對451位輕中度心臟衰竭接受ACE抑制劑,利尿劑,及毛地黃等治療的病患,分別隨機給予felodipine或安慰劑,在追蹤540天後,總死亡率為13%,在治療組和安慰組之間的死亡率並沒有什麼差異。目前認為除非心臟衰竭又合併有高血壓或心絞痛,使用dihydropyridine可能是安全的,但不宜將此藥用在心臟衰竭的第一線治療。 *ACE抑制劑* 抑制ACE(angiotensin converting enzyme)活性,對心臟衰竭病患可增其加心輸出率(增加stroke work和cardiac index)、減少左右心室填充壓力、肺血管阻力及全身血管阻力、和平均動脈壓,但不增加心跳速率。其他作用包括減少心室性不整脈發生、減少超音波之心室收縮末期和舒張末期內徑,並持續改善症狀,運動耐受性和生活品質。ACE inhibitor 藉由抑制angiotensin II之生成而發生作用,經由減弱血行動力學之代償反應可間接減少血液中catecholamine含量,它也可以減少血液中血管收縮素(vasopressin)的含量,這些作用都有助於改善心臟衰竭病患血行動力學。 至於ACE 抑制劑所產生之副作用,普通是引起咳嗽,對有腎動脈狹窄和心臟衰竭患者可能引起低血壓,或使心臟衰竭之症狀更惡化;其它副作用包括血管性水腫和腎衰竭,但很少見,而後者有可能發生在兩側腎動脈狹窄的病人;對已服用保鉀利尿劑之腎衰竭病人有可能發生高血鉀症;其他還有皮膚疹(skin rash)及味覺異常(ageusia)。 在ACE 抑制劑中, fosinopril對心臟功能不正常有治療效果。此藥有肝臟及腎臟兩種代謝途徑,腎功能不好之病人也可使用。Endothelin是一種強力之血管收縮物質,也是一種血管內皮生長促進物質,在有鬱血性心臟衰竭病患或心臟功能為NYHA第三或第四級之病患,endothelin的濃度都會上升。如果Fosinopril來治療此病人,可使已升高之endothelin降回正常濃度。在CONSENSUS、SOLVD 及Vhe FT-II研究(使用enalapril)都發現使enalapril之病患,比安慰劑或其他治療,有較高的存活率。其他有關ACE抑制劑對心臟衰竭之研究,不論在減少心臟衰竭之再發生率或減少死亡率等都是正面的,比較大規模之研究譬如SAVE(減少37%之心臟衰竭發生率)及AIRE(減少27%之死亡率)研究都證實這類藥物對心臟衰竭之治療功效,所以對心臟衰竭病人如無特殊原因,都應該常規使用這類藥物,不然便是剝奪了病患使用此藥之權力。 *血管加壓素II阻斷劑(A-II blocker)* ELITE I之研究發現服用losartan組比captopril組可減少死亡率,但ELITE II之研究則發現對心臟衰竭病患之死亡率來說二者並沒有什麼不同。而對於副作用來說(包括任何副作用或無法忍受之咳嗽),captopril則比losartan較高(p<0.001),其他的A-II blocker如irbasartan,carbasartan,及telmisartan與安慰劑相比,在短期12週之治療都有症狀改善、心臟擴大改善及運動耐受改善之效果。不過這些研究只和安慰劑相比較而沒有和ACE抑制劑相比較,目前之看法是對心臟衰竭病患之治療,仍應以ACE抑制劑為優先考量,對ACE抑制劑有副作用之病患才考慮使用A- II阻斷劑。 *血管加壓素II阻斷劑(A-II blocker)* ELITE I之研究發現服用losartan組比captopril組可減少死亡率,但ELITE II之研究則發現對心臟衰竭病患之死亡率來說二者並沒有什麼不同。而對於副作用來說(包括任何副作用或無法忍受之咳嗽),captopril則比losartan較高(p<0.001),其他的A-II blocker如irbasartan,carbasartan,及telmisartan與安慰劑相比,在短期12週之治療都有症狀改善、心臟擴大改善及運動耐受改善之效果。不過這些研究只和安慰劑相比較而沒有和ACE抑制劑相比較,目前之看法是對心臟衰竭病患之治療,仍應以ACE抑制劑為優先考量,對ACE抑制劑有副作用之病患才考慮使用A- II阻斷劑。 *乙型阻斷劑(Beta-blokers)* 心臟衰竭病人由於神經激素系統不正常活化,而導致高死亡率。norepinephrine或其代謝物長時間引發交感神經之活化,對心肌是有害的。乙型阻斷劑可減緩心跳、阻止與norepinephrine有關之心肌肥厚、防止catecholamine引起之心肌死亡、增加β-receptor之數量、增加心臟對β-receptor刺激之反應,以及增加抗心律不整作用。第一代乙型阻斷劑藥物(對β1及β 2 –receptors不具選擇性)對心臟衰竭之耐受性不良,但具非選擇性第二代乙型阻斷劑和血管擴張作用之藥物(pindolol, bucindolol, labetalol,和carvedilol)通常心臟衰竭病人會有耐受性。最近研究指出,因擴大性心肌病變引起心臟衰竭病患,長期服用metoprolol會增加心肌beta-receptor之密度,使休息時心輸出量和對caltecholamine所引起心臟收縮反應得到改善。 雖然目前資料證實乙型阻斷劑對慢性心臟衰竭有益,不過,心臟衰竭病人服用beta-receptor藥物需十分小心。Packer等人在一篇multi-center的研究曾報告,慢性心臟衰竭之病人服用carvedilol(一種乙型阻斷劑藥物)21個月之後,會減少65%死亡率。此文之結論建議所有心臟衰竭病患如果能受得了的話,接受carvedilol之治療都會有好處的。 *Amiodarone* amiodarone是第三類(Class III)抗心律不整藥物,它對嚴重心律衰竭患者有血管擴張之功效。許多研究都發現amiodarone能減少在休息時和運動時心律不整發生之機率,能減少心室功能不良之發生率,且藥物耐受性好。它是相當安全又可使心室衰竭病人之死亡率減少的藥物。 在GESICA之研究,對516位有嚴重心臟衰竭及心律不整病人但沒有症狀之病人,觀察小劑量amiodarone(每天300mg)之治療功效,結果發現amiodarone比控制組能減少28%之死亡率(p=0.024)。此外,它有減少心臟衰竭惡化病人之死亡率(死亡率減少23%,p=0.16)和猝死率發生,且藥物耐受性好。它是相當安全又可使心室衰竭病人之死亡率減少的藥物。 1997年對最近心肌梗塞或心臟衰竭等高危險病人的大規模meta-analysis研究,對6500病人分為預防性使用amiodarone組及控制組。結果發現使用amiodarone組可減少心律不整及猝死之比率,而對總死亡率而言,使用amiodarone可減少13%之死亡率。目前看法是: 對心臟衰竭且曾經有心室性心跳過速,心律太快,或曾有心室纖維顫動之病人,可考慮長期使用amiodarone。 *抗凝血劑* 每年有4%鬱血性心臟病衰竭會發生拴塞,患心臟衰竭和心房顫動的病人有較高機率發生栓塞。最近SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)報告指出,心臟衰竭或心房纖維顫動病人每年有7.2%發生拴塞之可能性,心房顫動病人又新發生心臟衰竭,每年拴塞之機率則增為18%,目前雖然沒有warfarin治療這類病人之危險/優點比率(risk-benefit ratio)之資料,但是,假如不使用抗凝血劑發生栓塞之機率很高,而使用 warfarin治療,一年內產生出血併發症之機率小於1%。因為出血性併發症產生的機率很小,我們建議選擇性的使用warfarin來治療這類病人。 *治療藥物之選擇* 就藥物治療而言,減少死亡率之機制有以下幾種:一、改善神經荷爾蒙(neurohumoral);二、減少左心室重塑(remodel);三、抑制心律不整之發生。心臟衰竭會活化交感系統和腎素-血管收縮素系統( renin-angiotensin system)。catecholamine 和angiotensin II 可當作增強心肌收縮藥物,增加心輸出功能,但也可導致心肌細胞(cardiomyocyte)被膠原纖維(collagen fiber)取代,以及使附近存活的心肌細胞有代償性肥大現象,換言之,此機制如果長期被活化,會有不好之作用。因此,對心臟衰竭病人小心給予乙型阻斷劑和ACE 抑制劑可改善過度活化之交感神經系統和腎素-血管收縮素系統(renin-angiotensin system),而防止心肌破壞及壞死,以及減少心室擴大和肥厚,進而改善心肌梗塞短期或長期之存活率。藥物使用之考慮可見表二: 表二、各種藥物治療之成效
+ =改善, ? = 不明, -- = 變壞, 0 = 無效, Hydra/ISO = hydralazine + isosorbide dinitrate, A II阻斷劑 = angiotensin II receptor blocker
透析的適應症為「頑固的鬱血性心臟衰竭」,其他治療方法皆失敗時,尤其是併存嚴重的體液蓄積合併低鈉血症或腎衰竭時,可以使用透析治療,血液透析及連續動靜脈血液過濾(CAVH)可移除過量的體液,使病人的鬱血症狀得到明顯的改善。在血壓較低或血行動力學不穩的病人,使用血液透析時可能會使血壓下降,這時可採用CAVH治療,以移除過多的體液。 支氣管擴張劑及人工呼吸器之使用: Aminophylline可促進心肌收縮,加速心跳和輕微利尿效果,初劑量5mg/kg 在20分鐘左右靜脈緩慢推注,或0.2-0.4mg/kg/hr靜脈滴注。副作用包括手抖、緊張,心悸,胃口變差等。此藥在低血氧時,易發生心室性心律不整;。正常血中濃度為10-20mg/L,如過量時,中毒症狀除心臟變化外,亦有意識障礙甚至抽痙。 使用人工呼吸器之適應症(沒有COPD之患者):給予氧氣6 L/min時,呼吸次數>35-40次/分,pH7.10,PaCO2≧55mmHg,PaO2<60mmHg(最大氧氣時)A-a gradient>400(100%FiO2)。使用時如病人有不安與抗爭(Fighting)則宜給予靜注鎮靜劑。
輔助治療及外科治療: 目前較常用的心臟輔助循環治療包括主動脈內氣球幫普(intra-aortic balloon pump, IABP)和體外薄膜給氧系統(extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO)等。 主動脈內氣球幫普是把一個氣球導管放到降胸主動脈內,當心臟收縮時,氣球就塌陷,可以減輕心臟的後負荷,增加心臟輸出量,使血液較易供應全身;當心臟舒張時,氣球膨脹,可以把血液壓回升主動脈,經冠狀動脈供應心臟血液,增加冠狀動脈之血流,也可把血液壓到頸動脈而增加腦血管之血流。使用的時機主要是心因性休克(收縮壓低於90mmHg,肺微血管氣壓高於20mmHg,心臟輸出指數低於1.8 l/min/m2並有低心臟輸出症候),但有嚴重主動脈瓣閉鎖不全,開放性動脈導管,主動脈剝離或主動脈瘤的病人,應禁止使用。併發症以下肢缺血最常見,其他如血管穿破、出血、感染、栓塞、假性動脈瘤等都會有可能發生。 體外薄膜給氧系統(ECMO)是將血液由股靜脈引出,經幫普流經氧合器,再流入股動脈,可減輕心臟和肺臟負擔,可在病床邊快速裝置完成,馬上輔助循環。雖然其整個管路可覆蓋肝素,但不注射肝素仍有栓塞之虞,有頭部外傷顱內出血可能之患者,最好不要裝置薄膜給氧體外系統。這種體外薄膜給氧系統通常只能短期使用,可當作決定性治療前的一個橋樑。 部分心室切除術在1994年是由巴西心臟外科醫師巴提斯塔(Batista)所提出,以治療末期擴張性心肌病變患者。手術對象為末期擴張性心肌病變又合併心臟衰竭的病人,NYHA功能分類在第四級,在經診斷證實必須接受心臟移植且無其他有效治療方式或不適合接受人體捐贈之心臟患者,部分心室切除術為一主要之適應症。手術方法是切除整個後側面的左心室壁,並再次的縫合使心臟縮小,此區大都為左側迴旋支供應之區域,切除部分左心室可減少左心室容積,降低左心室壁所承受的張力,可改善心臟功能,減少心臟衰竭的症狀。 心肌衰竭的最後有效治療方法還是心臟移植。目前台北市的台大醫學,台北榮總,振興綜合醫院都有不錯的成績,本院可算是在台北市以外心臟移植做得最多的醫院。目前中央健康保險局同意的心臟移植適應症包括: 1. 心臟衰竭達紐約心臟功能第四度且Maximal VO2<14 ml/kg/min, 2. 心臟衰竭核醫檢查LVEF<20%,經六個月以上藥物治療(包括ACE inhibitors, Digoxin, diuretics等)仍無法改善者,3. 嚴重心肌缺血,核醫檢查LEVF<20%,經核醫心肌灌注掃瞄及心導管檢查證實無法以傳統冠狀動繞道手術治療者,4. 紐約心臟功能第四度,持續使用dopamine>5 ug/kg/min七天以上,核醫檢查LEVF<25%或心臟指數cardiac index<2.0 L/min/M2。 禁忌症包括: 1. 年齡六十五歲以上, 2. 有明顯感染(如肺炎等或肺結核患者), 3. 愛滋病帶原者, 4. 有惡性腫瘤者,, 5. 心智不正常者或無法長期配合藥物治療者, 6. 少年型或胰島素依賴型(第一型)糖尿病患者, 7. 肝硬化或中度以上腎功能不全者(creatinine>3.0 mg/dl或Ccr<20 ml/min) , 8. 嚴重的慢性阻塞性肺病,FEV1<5 0% of predicted 或 FEV1/FVC<40% of predicted,或肺高壓經治療後仍大於6 Wood單位者, 9. 嚴重的腦血管或周邊血管病變,使日常生活無法自理者,10. 免疫系統不全預後不良者或藥癮患者。
對於防止心臟衰竭之發生,首先要防止復發,而心臟衰竭復發的因素和解決辦法有以下幾點:(一)高血壓:應控制其血壓;(二)冠狀動脈疾病:禁止吸煙、減輕體重、運動、減少脂肪量、血壓控制正常、和服用阿斯匹靈;如有在前降枝明顯狹窄或兩條血管明顯狹窄則可做氣球導管擴張術;如有三條以上血管狹窄時可做冠狀動脈繞道手術。(三)瓣膜疾病;可施行手術來改善;(四)心肌病變:禁止喝酒;(五)左心室肥大:控制血壓和給予ACE 抑制劑治療;(六)心肌梗塞(尤其是有左心室擴大和左心室功能異常病人):給予ACE抑制劑治療。另外,對某些嚴重心臟衰竭或肺水腫病患,如藥物治療無法控制,我們可考慮使用透析治療、呼吸器治療,輔助治療、甚至外科治療。目前可使用之方法及設備比以往好多了。我們應善用這些方法,使病患得到最好的治療。 一般而言,能減少交感神經活性之藥物(如毛地黃)和減少腎素-血管收縮素系統之藥物(如ACE抑制劑)能減少心臟衰竭惡化之機率。相反地,如果藥物刺激交感神經活性(如phosphodiesterase inhibitor)和增加腎素-血管收縮素系統(如calcium antagonist)就會增加心臟衰竭之罹病率和死亡率。由於這些觀察,我們對心臟衰竭之藥物治療,應該不只是注重短期血行動力學及症狀之改善,更應該改善其生活品質及長期之存活率,所以,在處理心臟衰竭之新觀念中,強調應在第一級(即尚無心臟結構性變化時)就應對某些妨礙因素加以控制,譬如治療其高血壓,高血脂,鼓勵運動等。目前ACC/AHA guideline對心臟衰竭可分為四級,其相關之治療建議(參考表三),將使我們進入一個新里程碑。的確,「預防重於治療」我們應在心臟結構異常尚未發生時,便將病情加以控制,以預防心臟衰竭之發生。 表三 心臟衰竭(CHF)分級及治療建議
(變更自參考資料二)
高血壓急症及主動脈剝離作者:孔明河
高血壓危症(Hypertensive crisis)是指血壓上升到某一程度,如果沒有在一定的時間內得到適當的治療,會引起併發症或甚至死亡;事實上,雖然慢性高血壓的病患很多,由於治療的進步,高血壓危症的病例己不多見,大約佔所有高血壓的百分之一。高血壓危症又可分高血壓急症(Hypertensive emergency)及高血壓緊急症(Hypertensive urgency);兩者之間是以有無合併標的器官受損(Target organ damage)和血壓應得到適當控制的時間限制來作區分。 高血壓危症的定義一般以舒張壓超過140 mmHg為準,收縮壓則無特殊定義,但實際上,血壓上升的速度較血壓絕對值的高低扮演更重要的決定因素;高血壓危症的致病機轉是因血壓高所引起的心臟及血管病變,進而造成標的器官受損;最重要的標的器官為腦、心臟及腎臟,這些臟器的血管區,均有自動調節(autoregulation)的功能,在一定範圍之內的血壓,無論血壓變化如何,其血管內的血流保持適當的流量,而不致引起血流灌注之不足,如果在短時間內,血壓快速上升,而使血管阻力增加,血流灌注缺乏的情形嚴重,就會有標的器官的受損、衰竭或甚至危害生命;以往有些學者將高血壓急症稱為惡性高血壓(malignant hypertension),因過去沒有好的靜脈注射降壓藥物,患了高血壓急症後,如果沒有馬上死亡,也大都在六個月內因重要的器官衰竭而死,這樣的臨床表現如惡性腫瘤一般;現在情況不同,有許多很好的靜脈注射降壓藥物,可讓醫師在很短的時間內控制一定水準的血壓,一年的存活率己由 25% 提升至90%以上,所以現在”惡性高血壓”這個名詞己較少使用了;但有一些學者將惡性高血壓定義為高血壓合併腦病變或腎衰竭及第四級眼底病變。高血壓緊急症則指沒有標的器官的受損或受損的程度非常輕微,而血壓所需得到控制的時間也不像高血壓急症那麼急迫。
高血壓危症,有以下的不同導因:
臨床上的各種檢查除了要辨別是高血壓急症或高血壓緊急症外,亦得評估各個重要標的器官受損的程度,及可能的次發病因或導因;高血壓危症的臨床症狀有頭痛、嗜睡、意識不清、視力模糊、癲癇發作、胸痛、氣促、尿量減少、噁心嘔吐等等不一;病史必須包括高血壓、心臟病、腎臟病及心臟血管藥物之使用及控制情形和有無明顯的生理或心理壓力,另外病人是否有使用毒品,如安非他命、古科鹼等;身体檢查應包括親自手量的兩手血壓以了解是否有不等壓,眼底檢查以鑑定是否有視乳頭水腫、視網膜出血或滲出物,神經學檢查以評估意識狀態及局部神經損害,心肺狀態是否有心臟衰竭或肺水腫及外觀体液的多寡。 實驗室檢查包括血球計數及分類、尿液、血清電解質、血糖、尿氮素、肌酐酸之測量等,以了解是否有微血管溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia),腎功能不全,或己造成的臟器受損。若懷疑有次發性高血壓的存在,則在針對其特定器官系統作更進一步之檢查,如血清肌酐酸值大於1.5 mg/dl,非外因引起之低血鉀,腹部血管有血流雜音,心博過速、冒汗、頭痛合併血壓變化等各種不同原因的次發性高血壓所引起的表徵。心電圖可評估病人是否有心肌梗塞、心肌缺氧;胸部X光可顯示有無心臟擴大、中隔腔擴大或肺水腫等標的器官受損的情形。
治療的目的主要是避免標的器官的受損,並非血壓數字的高低,因過度或過快的血壓降低亦可使器官組織的血液灌注受到影響,所以早期目標應降低15-25%的血壓。時效性是另外一個重點,高血壓急症時,應在數分鐘到一小時內讓血壓得到控制,而高血壓緊急症應在數小時至二十四小時內達到目標,治療也不可因特殊檢查的排程或等待住進加護病房而延誤。雖然舌下或口服給于的Nifedipine可以很快的降壓,效果也不錯,但是對於高血壓危症的病患,應使用靜脈滴注的藥物,而不建議使用口服藥物,以免造成血壓下降過速過低,而造成腦血管阻塞、心肌缺氣或休克等併發症。大部份的病人住進加護病房後,最好使用動脈導管對血壓持續監測,因為有時血壓的變化極為快速,非侵入性的血壓監測無法作持續性的觀察,容易有措手不及的危險。
各種藥物有不同的適應病及副作用,選擇時應視病人的診斷及其它合併的病況而定,初始的藥物以靜脈注射為主,待血壓得到初步控制後,加上口服藥物,再慢慢減少滴注的劑量,不可直接停掉靜脈給于的藥物,以免發生反彈現象。下列為常用靜脈注射降壓藥物的簡介,詳細的劑量請參考常用藥物部份。(附錄二) Labetalol (Trandate) Labetalol具有α+β阻斷效用,其β與α之比率為7比1,可以持續靜脈滴注,或者靜脈推注重覆使用。Labetalol可單獨使用於主動脈剝離、嗜鉻細胞瘤、clonidine停用後之高血壓及cocaine中毒時。 Nitroprusside (Nipride) 本藥是大部份高血壓急症的首選藥物,是一種直接作用在動脈及靜脈的血管擴張劑,其作用機轉類似內皮細胞的一氧化氮的血管擴張作用。效果非常迅速且顯著,而且停藥之後,數分鐘之內,血壓立即恢復。此藥的代謝產物有神經毒性,使用時間不宜過長,尤其是腎功能不全的病人更要小心。用於主動脈剝離時應合併β阻斷劑,以避免反應性心博過速或增加切線力(shearing force)而讓剝離延申。 Nitroglycerin 靜脈注射Nitroglycerin會有靜脈擴張效果,大劑量時,則會有動脈及靜脈之擴張效果。這些血管擴張效果,會使心肌耗氧量減少,而且會增加心肌氧血供給,在心肌梗塞或缺氧合併發生高血壓急症時,Nitroglycerin是很好的選擇用藥;但Nitroglycerin會增加腦壓,因此在高血壓腦病變、腦中風、蜘網膜下腔或腦內出血時應避免使用。 Esmolol Esmolol為一超短效β1阻斷劑,半衰期約九分鐘,且在血清中代謝,所以心、腎或肝功能不全的病患可選擇此藥。用於嗜鉻細胞瘤時,應先使用α阻斷劑,再加上 Esmolol,因為先使用β阻斷劑會讓α作用增強,反而有可能造成血壓升高。 Hydralazine (Apresoline) Hydralazine是直接作用在動脈的血管擴張劑,可用靜脈注射,亦可以肌肉注射。由於動脈血管擴張之後,會使血壓下降及心跳加快,因此會增加心肌耗氧量,亦會刺激交感神經活性,造成鈉及水分滯留,而導致循環容積增加,使用頻率己大為降低。但比起其他降血壓藥物,對於維持胎兒母體間之血流量,改善子宮血流,Hydralazine有比較好的效果,因此對於子癇症及子癇前症,則是很好的選擇用藥。 Nifedipine 舌下使用Nifedipine可以達到很快的降壓效果,但有些報告指出,無論舌下或口服,Nifedipine所引起之降壓效果無法預測,亦無法控制;如於血壓下降太快或太低而超過自動調節功能,會引起嚴重併發症如心肌梗塞、心肌缺氧、腎功能惡化及腦部缺血,所以不建議常規使用。
高血壓危症常合併一些特殊情況,諸如高血壓性腦病變、顱內出血、腦栓塞,急性主動脈剝離、急性心衰竭、急性心肌梗塞、肺水腫,急性腎衰竭或其它的次發性高血壓危症,如毒品(cocaine、amphetamine)、嗜鉻性細胞瘤等等,需要不同的處理及選擇降壓不同的藥物。 主動脈剝離導因於主動脈的內層(intima)破裂後,血液進入血管內、中層(media)之間,延著這個夾層往前或往後擴展,血液大量聚集後,便會使真正的管腔受到壓迫而變窄,進而主動脈分枝血流灌注不足或產生局部的動脈破裂,造成低血容積休克,亦有可能一路延伸到心臟,形成主動脈瓣閉鎖不全(aortic regurgitation)導致急性心臟衰竭,如果破裂至心包膜腔,則會引起心包填塞(pericardial tamponade)。這樣的撕裂入口(inlet)約有三分之二是在升主動脈,距主動脈瓣五公分內的地點,然而仍有少數過逝的病患,病理解剖無法找到這個入口處,所以有人提出另外一套解釋,指出主動脈中層內的血管滋養管(vasa vasorum)破裂後,再往血管內腔延伸破裂,由於血流的壓力使得血液由此破洞侵入至夾層間,而造成臨床上所見的剝離現象。一般分類則以DeBakey三分法及Stanford 二分法最為常用;DeBakey第一型的主動脈剝離是指從升主動脈處剝離,並往主動脈弓及降主動脈延伸,DeBakey第二型則局限在升主動脈處,DeBakey第三型則是位於左鎖骨下動脈之後,全部病灶局限在降主動脈;Stanford 二分法較為簡單明瞭,第一型指病灶包含升主動脈的剝離(也就是包含DeBakey第一、二型),治療上大都需要外科手術,第二型則局限在降主動脈(相當於DeBakey第三型),大部份只需內科療法。有人則使用描述性分類: 近端(proximal)或遠端(distal)主動脈剝離,更為扼要。 主動脈剝離是一致死率很高的急性重症,有報告指出可高達每一小時百分之一死亡率,尤其是當病人延遲就醫、醫生診斷太慢或處理不夠迅速或恰當時,病人的死亡率是相當高的,大部份在病發二十四小時內死亡,而百分之九十以上的病人在一年內死亡,只有及時的診斷和適當內科或合併外科治療,才能將存活率提高至百分之七十以上。幸好大部份罹患主動脈剝離的病患都有典型的臨床症狀: 極度的前胸撕裂痛(tearing pain),一部份病患會合併轉移的後背痛,其它非特異性的症狀如暈倒、鬱血性心臟衰竭或中風,就需要臨床醫師的高度懷疑了。一旦下了主動脈剝離臆斷,就需要安排影像檢查來證實及作為治療選擇的依據;過去大都以主動脈血管攝影(aortography)為診斷主動脈剝離的標準檢查,然而此項檢查具侵襲性,有其潛在的危險性,最近因為影像醫學的蓬勃發展,使得臨床醫師能更快速而安全的作出精確的診斷,其中最具代表性的是經食道超音波心圖(transesophageal echocardiography, TEE)及磁振造影術(magnetic resonance imaging, MRI)。當臨床上高度懷疑病人為主動脈剝離時,內科療法應立即開始,絕不可延遲,之後根據影像的結果為近端或遠端主動脈剝離或有無合併其它嚴重的併發症,來決定是否需合併外科治療。 主動脈剝離最重要的鑑別診斷是急性心肌梗塞或心絞痛,萬一誤診而使用了血栓溶解劑或抗凝血劑,將導致嚴重的後果。其實兩者臨床上的胸痛表徵是不同的,心肌梗塞通常會慢慢加重,大都為悶痛或壓迫痛,主動脈剝離則是突發性劇烈的撕裂痛,而且在一開始時最為嚴重;身體檢查方面若有肢體脈博減弱或闕如時,主動脈剝離的臆斷較為可能。心電圖雖然無法診斷主動脈剝離,建議每一個胸痛的病人仍應接受心電圖檢查,目的是為了排除急性心肌梗塞或心肌缺氧。其它的鑑別診斷如急性肺栓塞或自發性氣胸可根據胸部X光和動脈氣體分析來分辨。 治療上控制血壓、心跳及心臟收縮力是不二法門,避免在一開始時使用口服降血壓藥物,希望能夠維持連續性的穩定血壓及心跳而不是起起落落,靜脈滴注的藥物比較容易調整(titration),信賴度也較高;病人經急診室的初步處理後,如臨床上沒有緊急的手術治療需要,應儘速讓病人住進加護病房,持續性的對血壓及心跳作密切的監測,並採血行交叉配血以應付突發破裂及緊急手術之需;血壓的數值應以能維持病人器官組織灌注(perfusion)的最低血壓值為目標,所以應密切注意病人的意識狀態、尿輸出量及四肢周邊的溫度。在加護病房中前二十四或四十八小時,大多需要持續的靜脈降壓藥物的治療,待病人情況穩定後,再考慮轉換使用口服的降壓藥,藥物調整期間,應注意不要一下子將靜脈給于的藥物停掉,以免出現反彈現象。在藥物選擇方面(表一),應使用乙型阻斷劑 (β-blockade),如propranolol hydrochloride (Inderal),或超短效選擇性的乙型阻斷劑Esmolol,另外一個很好的選擇是合併甲型及乙型阻斷劑(combined α- and β-blockade) 的labetalol,如果血壓仍不能得到理想的控制,可考慮加上強力的周邊血管擴張劑sodium nitroprusside,從小劑量開始滴注,視血壓高低做調整,腎功能有異常的病患,使用sodium nitroprusside的時間不宜太久,應注意是否產生副作用。一般不建議單獨使用sodium nitroprusside,因為此種藥物會使得心跳加速,增加心臟收縮力,會對血管造成的極大的張力和切線力(sheering force or dp/dt)而使病況惡化。 表一、主動脈剝離的藥物治療
* 需使用靜脈注射藥物,控制的目標為可維持重要器官血流的最低血壓(大部分收縮壓 需低於110mmHg),意識狀態需清楚,尿量應維持每小時25-30ml ** Sodium nitroprusside不要單獨使用在主動脈剝離的病人,應合併乙型阻斷劑 如血壓能得到適當的控制,高血壓急症合併急性腎衰竭的病患的腎功能可恢復正常,在使用降壓藥物時,一般以靜脈注射利尿劑(如Furosemide)為首選藥物,但要注意不能降壓太迅速,維持血管內容積量以避免腎功能進一步變差;如病患有明顯的水腫或合併血鉀過高時,可考慮進行透析治療。另外病人應儘速接受腹部超音波檢查,以排除其它造成腎衰原因,並可檢查是否有腎實質病變、腎血管阻塞或腎上腺異常所引起的次發性高血壓。 高血壓所引起的心臟衰竭大部份是屬於舒張性功能異常(diastolic dysfunction),但有些病人因長期高血壓控制不良,或合併其它原因,可能有收縮性功能不全的情形;因此大部份高血壓急症病患只需接受血管擴張劑的治療,如nitroprusside or nitroglycerin由靜脈滴注是較佳的選擇,若是病人合併冠狀動脈心臟病時,則使用nitroglycerin最適合;若病人有明顯的肺水腫,可考慮使用靜脈注射嗎啡及利尿劑,但切記不要過度使用利尿劑。Labetalol 因具乙型阻斷劑的成份,不適合用在收縮性功能不全的心臟衰竭病人。 當高血壓危症的病人床臨上有頭痛、嘔吐、癲癇、意識不清或肢體運動不能時,要注意是否有高血壓腦病變(Hypertensive encephalopathy)的合併症,因為血壓太高時會使腦部的自動調節功能(autoregulation)喪失,腦內血流量增加,血管通透性增加,進而導致腦水腫;腦部的電腦斷層是必要的檢查,以先排除緊急手術的必要或其它非單純的高血壓腦病變,如腦栓塞、腦內出血或蜘蛛膜下出血等;這些病人的藥物治療可使用nitroprusside或labetalol,高血壓腦病變或腦栓塞的病人治療目標以第一個小時將舒張壓降至110 mmHg;而蜘蛛膜下出血的病人的首選藥物為nimodipine,因這種鈣離子阻斷劑可減少腦內血管的收縮,以避免大腦缺氧;另外也要積極降腦壓,一方面可避免腦組織進一步受損,一方面亦可有效的降血壓。
心律不整(Cardiac Arrhythmias)作者:邱春旺
心律不整及傳導異常之診斷及治療可依下列三個層面來考量:心律異常之心電圖分析臨床疾病型像(Clinical Setting)之評估確認治療之最終目標及方法(如表一)。 表一、心律不整之評估
取自Am Heart J 1987; 114: 1273-1279. 一個完整的心律不整治療計劃必需考慮到:心律不整是否因有結構性的因素所造成(例如:冠心病、心肌病變、WPW症候群等)是否因其它心臟以外誘發因素所造成(例如:藥物、血流動力學、電解質、新陳代謝及呼吸異常等)。找尋這些誘發因素對治療是很重要的,因往往將這些誘發因素矯正過後,心律不整即可恢復正常。抗心律不整藥物之分類,見表二。 表二、抗心律不整藥物之分類(Williams分類) 近年來隨著非藥物治療技術的發展,心律不整之治療策略變得較過去為複雜。目前很多病人可以多種方式來治療其心律不整,如表三。
心律不整可分為快速心律不整(Tachyarrhythmias)及慢速心律不整(Bradyarrhythmias),以下就依這幾類心律不整之診斷與治療分別予以探討。
關鍵訊息: 成因及診斷:
治療:
正常心律為竇性心律,心跳介於60-100跳/分。 診斷條件: - 竇性心律,P波在I、II、aVF為正。 - 心跳>100跳/分。 成因: 疼痛、焦慮、發燒、缺氧、體液減少、甲狀腺高能症、藥物、心衰竭、心臟缺氧、低血壓、貧血、肺栓塞及休克等。 治療: - 找出成因並予以矯正即可。 - 若無特別誘發因素,則可給予乙型阻斷劑。 診斷條件: - 早發而異常P波。 - 早發但正常的QRS波。 - 不完全性代償性早期收縮後休止(即小於2倍竇性心律之間距)。 成因: - 自主性強化(enhanced automaticity)所造成,常有誘發因子存在,如藥物、電解質不平衡、肺疾病或心臟衰竭等。 治療: - 無症狀且無心臟病患者,只需去除誘發因子,包括藥物,如咖啡因、theophyllin和代謝異常。 - 有症狀患者,可以服用乙型阻斷劑,或是給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。 診斷條件: - 突然發作及終止。 - 規律性心房、心室跳動,速率160-250跳/分。 - 次發性ST-T波變化。 成因: - 以房室結節迴旋性頻脈(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)及房室迴旋性頻脈(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)最常見。 - AVNRT:患者之房室結附近有慢及快速徑路。 - AVRT:患者之心房、心室之間有一附加傳導路徑,Wolff-Parkison-White(WPW)症候群。 治療: 診斷條件: - 心跳速率100跳/分。 - Idiojunctional tachycardia。 - 心電圖上可見房室分離(AV dissociation)或是在II、III、aVF導程上,在QRS波前出現倒的P波,PR間距小於0.12秒。 成因: - 可見於慢性阻塞性肺病或結構性心臟病,尤其是心臟手術後之患者身上,亦可見於毛地黃中毒、風濕性心臟病及心肌炎。 治療: - 矯正造成之原因及病況。 - 藥物治療效果很難預測, Class Ia、Ic及III偶爾會有療效。 - 考慮經導管不整脈燒灼術。 診斷條件: - 突然發作及終止。 - QRS波與竇性心律相同,P波則與竇性心律不同。 成因: - 迴旋圈僅局限在心房而未包含房室節。 治療: - AV nodal blocking agents只能減緩心室速率,無法終止頻脈。 - Class Ia、Ic或III可以終止及預防頻脈之發生。 - 經導管不整脈燒灼術有很高之成功率。 診斷條件: - 心房速率介於110-130跳/分。 - P波與正常竇性心律不同。 - 若發生在毛地黃中毒,常合併2:1或3:1房室傳導阻斷。 成因: - 毛地黃中毒、慢性阻塞性肺病、心衰竭、肺炎合併缺氧、代謝異常及某些藥物如Aminophylline。 治療: - 矯正造成之原因或病況,如停用毛地黃、補充鉀離子,治療心衰竭或肺炎等。 - Class Ia、Ic或III偶爾會有療效。 診斷條件: - P波有不同之形狀漸成不規則心律,速率約100-250跳/分。 - 在同一導程上有三種以上的P波。 - PP、PR及RR間距不固定。 成因: - 最常見於慢性肺病患者,亦可見於缺氧、心衰竭、酸血症及Theophylline中毒之患者。 治療: - 最有效的治療為改善缺氧或改善代謝異常。 - 藥物療效有限,可以鈣離子阻斷劑(Verapamil或Diltiazem)控制心率。 心房撲動(Atrial flutter, 圖2) 診斷條件: - 心房軸在II、III、aVF、V1造成鋸齒狀外形。 - 規則心房跳動,速率250-350跳/分。 - 常見到2:1房室傳導,其心室速率約為150跳/分。 成因: - 心臟病如冠心病、瓣膜性心臟病、原發性心肌病變或心包膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及酗酒之患者。 治療: - 如果出現低血壓,缺血性胸痛或心臟衰竭時,使用電擊心博復原術50焦耳開始。 - 輕度症狀時考慮藥物治療。 - 控制心室速率:Diltiazem、Verapamil、Digitalis或-blockers等AV nodal blocking agents。 - 回復正常心律:Class Ia、Ic或III。 - Common type心房撲動(negative F wave in lead II、III、aVF)可以經導管不整脈燒灼術予以根治。 診斷條件: - P波看不見。 - 心房速率350-600跳/分。 - 不規則性、不規則心室速率120-200跳/分。 成因: - 高血壓、瓣膜性心臟病、冠心病、心肌病變、肺栓塞、心包膜炎、心肌炎、酗酒、甲狀腺高能症及慢性阻塞性肺病,偶然發生在無結構性心臟病患者身上。 治療: - 第一次發作Af: 如果無心臟問題或WPW症候群,只須去除誘發因子並觀察即可。如果有這些問題時則治療這些問題,如果控制心率對病患很重要時(如critical MS & AS),則應予電擊心博復原術100焦耳開始。 - 短時間(< 48小時)陣發性心房顫動(paroxysmal Af):
診斷條件: - 早期、寬大、怪異的QRS波合併續發性ST-T波變化。 - 完全性代償性早期收縮後休止(正常竇性心律間距之2倍)。 成因: - 可發生在無心肺疾病之病人身上。 - 常見之成因包括心肌梗塞、毛地黃中毒、心肌病變、瓣膜性疾病、心肌炎、先天性心臟病、長QT症候群、缺氧、低血鉀、低血鎂、三環類抗憂鬱藥物、抗心律不整藥物、theophylline中毒及其他藥物等。 治療: - 病患若無心臟疾病,只需去除誘發因子,一般不需治療。若要使用藥物可先給予抗焦慮藥物及低劑量乙型阻斷劑(如propanolol 5-20mg QID)即可,即使Salvos亦不會增加猝死的危險。 - 心室早期收縮常見於急性病症如心肌缺氧或梗塞,若患者沒有產生心室頻脈,通常不需予以治療,若患者需要治療,可給予Lidocaine靜脈注射50-200mg,維持劑量1-4mg/min,或procanamide靜脈注射100mg Q5分鐘,最大劑量17mg/Kg,維持劑量2-4mg/min。 心臟疾病(包括缺氧性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病變)合併慢性心室早期收縮: - 無症狀或輕度症狀:乙型阻斷劑 - 若症狀明顯,又無法以乙型阻斷劑控制者:可考慮選擇Amiodarone來治療。 診斷條件: - 連續三跳以上寬的QRS波。 - 速率100跳/分以上,源自心室心跳。 - 怪異且寬的QRS波( > 0.12 秒)合併續發性ST-T波變化。 - AV dissociation,fusion beats或capture beats。 - Salvos:連續3-5跳心室早期收縮。 - Non-Sustained VT:> 6跳,但時間小於30秒。 - Sustained VT: 30秒的心室頻脈。 - Monomorphic VT:每一跳心室早期收縮均具備相同的形狀。 - Polymorphic VT:QRS波形不一樣,似乎繞著基線扭轉。 成因:與心室早期收縮之成因類似。 治療: 診斷條件: - 寬的QRS波,波幅改變如同波型頂端繞著基線扭轉(為一多型性心室頻脈)。 - 速率200 ~ 250跳/分。 - QT間距> 500 msec。 - 易進展成心室顫動。 成因: - 先天性:交感神經興奮異常引起心室的動作電位期間延長及分散度(dispersion)的上升。 - 後天性:常是因藥物所引起,如Class IA、IC(較少見),及III抗心律不整藥物,phenothiazines及三環類抗憂鬱等精神科藥物,電解質異常(如低血鉀、低血鎂及低血鈣),長效型抗組織胺(如terfenadine),erythromycin及cisapride等藥物,急性腦部損傷。 治療: 診斷條件: - 為一非陣發性慢速心室頻脈,速率介於70 ~ 100跳/分。 - 常有寬的QRS波,AV dissociation。 成因: - 最常見於急性下壁心肌梗塞合併竇性緩脈之患者,亦可見於毛地黃中毒之患者。 治療: - 因其發生並不影響短期或長期之預後,一般不需治療。若患者出現血流動力學不穩定,可給予Atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射。 診斷條件: - 不規則性不規則心室脈動。 - 無P波、QRS波及T波。 成因:與心室早期收縮之成因類似。 治療:
關鍵訊息: 成因及診斷: - 可起因於原發性心臟疾病及急性和慢性非心臟之內科疾病。 - 患者可能以慢性心律不整或昏倒(syncope)為臨床表徵。 - 造成之原因包括傳導阻斷之心房早期收縮,竇房結功能不良及房室傳導異常及代謝性或電解質異常。 治療: - 並非所有心跳過慢,均需治療,首先應先評估心律異常所造成之血流動力學變化。 - 有症狀之心跳過慢(symptomatic bradycardia)才需要治療,症狀包括胸痛、呼吸困難、血壓偏低、心衰竭、肺充血、急性心肌梗塞、意識改變。 - 找尋可以回復之成因,並予以矯正(如低血氧、低血鉀、酸血症、毛地黃中毒、心肌缺氧或梗塞)。 - 完全性房室傳導阻斷若併發於冠心病或心衰竭,會增加2 ~ 4倍之死亡率。 - 急性重度緩脈治療之程序,依序為: a. Atropine 0.5mg ~ 1mg iv。 b. 經皮體外心律調節器(Transcutaneous pacing,TCP) c. Dopamine 5 ~ 20g/Kg/min,靜脈滴注。 d. Epinephrine 2 ~ 10g/min。 e. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min。 f. 置放短暫性體內人工心律調節器。 (一)竇房節功能不良 診斷條件: - P波由竇房節發出。 - 正常而且一致的PR間隔。 - P波型態一致。 - 心跳速率< 60跳/分。 - 常合併竇性心律不整。 成因: - 可能出現於睡眠中,年輕人或運動選手上,亦可能只是迷走神經刺激增強之結果,例如噁心、嘔吐、血管迷走反射時,其他成因包括:特發性纖維化(idiopathic fibrosis)、心肌缺氧或梗塞、心肌炎、急性呼吸窘迫、二氧化碳過高、酸血症、低溫症、甲狀腺低能症及藥物如毛地黃、乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑或其他抗心律不整藥物等。 治療: - 若無症狀則無需處理。 - 去除誘發因子及藥物。 - 心跳相當慢,症狀明顯,則應置放永久性人工心律調節器。 診斷條件: - 長時間心跳停止,無P波。 - 停止時間並非PP間距的倍數。 - 心跳停止後可出現房室交界或心室的脫逃心律(escape rhythm)。 成因: - 特發性纖維化,心肌炎、心肌缺氧或梗塞、過強之迷走神經刺激、毛 地黃、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑及抗心律不整藥物等。 治療: - 去除誘發因子及藥物。 - 如果有嚴重的症狀則需藥物治療,如atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射,TCP或Isoproterenol 2 ~ 10g/min或放置短暫性體內人工心律調節器。 - 置放永久性人工心律調節器。 - 診斷條件: - 心跳停止時間為PP間距的倍數。 - 心跳停止後亦可出現房室交界或心室的脫逃心律。 成因: - 與造成竇性休止之成因類似。 治療: - 與竇性休止之治療相同。 診斷條件: - 早發而異常P波。 - P波通常埋在T波內。 - P波後來跟隨QRS波並有一不完全性、代償性早期收縮後休止。 - 需與竇性休止作一區分。 - 在休止時第一心音之前出現大砲A波。 成因: - 與心房早期收縮之成因相同。 - 是在重症病患中最常見之慢速心律不整。 治療: - 通常不需治療,若有致病因子,則將此因子矯正去除即可。 - 有症狀者,可給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。 包括: - 不適當性竇性緩脈(Inappropriate sinus bradycardia):心跳不能隨著運動而適度增加。 - 竇性休止(Sinus arrest)。 - 竇房傳導阻斷(Sinoatrial exit block)。 - 慢性心房顫動合併心室速率過慢。 - 頻脈緩脈症候群(Tachycardia-bradycardia syndrome): - 心房快速心律不整(通常是心房顫動)與竇性或房室交界緩脈交替出現,一般稱之為病竇症候群(Sick sinus syndrome)。 - 在竇房節功能不良併發昏倒,最常發在這一族群之病人。 - 有較高危險性發生血栓之併發症。 治療: - 有症狀者,應置放永久性人工心律調節器。 - 對於頻脈緩脈症候群之治療,除置放人工心律調節器外,應預防心房顫動之發生,應給予抗心律不整藥物(Class Ia、Ic、III )及抗凝劑以減少中風之產生。
(二)房室傳導阻斷 診斷條件: - PR間距大於0.20秒。 - QRS波正常。 診斷條件: - P波與QRS波不相關。 - 心房速率大於心室速率(因心室速率是脫逃心律)。 - 心室速率介於40 ~ 60跳/分,窄的QRS波(房室交界脫逃心律)或心室速率介於15 ~ 40跳/分,寬的QRS波(心室脫逃心律)。 成因: - 毛地黃、乙型及鈣離子阻斷劑、抗心律不整藥物、浸潤性傳導系統疾病、電解質不平衡、心內膜炎、鈣化性主動脈瓣狹窄及Myxe - dema,心肌炎、心肌缺氧或梗塞。 治療:
(三)急性重度緩脈(Acute severe bradycardia ,圖11) 治療順序: a. 給予O2,打上靜脈輸液,裝上ECG monitor。 b. 檢查呼吸、血壓、脈搏、意識及SPO2。 然後依序給予以下之治療。 c. Atropine 0.5 ~ 2mg靜脈注射(依0.5mg遞增之方式給予直至累積劑量到達2mg)。 d. 經皮體外心律調節器(TCP)(若有此設備)。 e. Dopamine 5 ~ 20g/kg/min靜脈滴注。 f. Epinephrine 2 ~ 10g/min:嚴重之症狀性心跳過慢,且對Atropine、Dopamine及TCP沒有反應時,可給予Epinephrine靜脈滴注。 g. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min靜脈注射:雖然Isuprel可以使心跳加快,但同樣使血壓下降,因此在使用Atropine、Dopamine、TCP及Epinephrine無反應時,才考慮使用。 h. 置放短暫性體內(靜脈)人工心律調節器:若緩脈持續存在,且併發低血壓及對Atropine無反應,或患者有使用Dopamine、Epinephrine或Isuprel之禁忌(如心肌缺氧或梗塞)時,則應置放短暫性體內人工心律調節器。 (四)非心因性之慢速心律不整(Non-cardiac cause of bradyarrhythmia) 在加護病房中心最常見造成非心因性之慢速心律不整之原因為嚴重之電解質異常。 常見的、且是致命性的。 - 常起因於嚴重之腎衰竭。 - 含鉀鹽之penicillin,毛地黃中毒或酸血症亦可造成高血鉀。 - 會縮短動作電位時間及減緩傳導。 - 嚴重高血鉀會抑制心臟收縮功能,增加人工心律調節器capture之閾值,亦會導致不傳導之心房心律休止,心室頻脈、心室顫動及包括第一型及第二型第二度房室傳導阻斷之傳導異常,AIVR及心室脫逃心律。 - 心電圖之變化可由變平之PR間距進展成高尖之T波,變寬之QRS波及延長QT間距。 - 嚴重之心律不整如心室顫動,可無預警下突然發生。 - 亦會導致嚴重之心律不整,如陣發性心房頻脈合併房室傳導阻斷、房室傳導阻斷、房室分離及心室顫動。 - 會增加毛地黃中毒及藥物引起長QT間距之機會。 - 心電圖變化包括長QT間距,ST下降、T波變小、顯著之U波,及延長QRS期間。 - 可延長PR間距及QRS期間。 - 導致竇房及房室傳導阻斷。 - 會加重毛地黃中毒及低血鉀之作用。 - 可導致心室心律不整之產生。
治療 - 矯正電解質異常即可。
|