 前言1、6 胃酸逆流至食道其實是個很正常的生理現象，大部分的胃酸逆流不會造成胃食道黏膜的 傷害或是不舒服的症狀，但當胃酸逆流造成黏膜的傷害或出現不舒服的症狀時，我們就會認 為是一種疾病，英文稱 gastroesophageal reflux disease，簡稱 GERD。 胃食道逆流是一個歷史悠久且古老的疾病，拜近 30 年的藥物快速發展之賜，藥品對於胃酸抑 制的效果愈來愈好，讓現今胃食道逆流患者得以有更好的症狀治療及生活品質，但隨著飲食、 生活習慣改變，胃食道逆流患者日漸增多，本篇文章會對此胃食道逆流疾病做簡單的介紹、 討論現今常使用於治療胃食道逆流的藥物種類和其治療選擇。 胃食道逆流定義 1、2、6、7 若病人發生胃酸逆流的症狀出現，且出現臨床上的不適甚至造成胃食道黏膜損傷或其他 併發症，我們就會認為這個病人有胃食道逆流這樣的疾病。 胃食道逆流依照胃食道黏膜在上消化道內視鏡呈現不同的樣貌分為兩類 :
尚有另一種不常見的型態為巴雷斯特食道症 (Barrett’s esophagus )，臨床症狀為酸逆流 acid regurgitation 及火燒心 heart burn 兩個主要症狀，但因症狀與功能性食道疾病重疊之處多，鑑別診斷困難，還會考慮一些次要症狀像胸悶、吞嚥困難等等，所以台灣目前以較保守的態度 採較寬鬆的認定，除了台灣消化系醫學會集合醫師對胃食道逆流發表治療共識外，臨床醫師 仍可依症狀觀察及主觀判斷診斷胃食道逆流。 胃食道逆流治療 1、6、7 患者若出現胃食道逆流典型症狀，建議於初期以非藥物治療、調整生活型態為主，若治 療效果不彰，則建議採用藥物治療。以下將詳述非藥物及藥物治療。 非藥物治療 經大型臨床試驗證實，胃食道逆流非藥物治療有以下幾點有效：對於過重或是近期體重 增加的人建議減重，有助於緩解症狀；睡覺時墊高床頭，且於睡前 2 到 3 小時避免飲食，也 可減少胃食道逆流症狀；另外胃食道逆流病人應規律地減少攝取刺激性食物 ( 包含高油脂含量 食物、咖啡因、巧克力、辛辣食物、碳酸飲料等等 )，做飲食控制。 其他非藥物治療包含避免穿著過緊的服裝、吃喉糖或口香糖等來增加口水分泌以中和胃 酸、避免抽菸喝酒以降低食道下方括約肌壓力、腹式呼吸等等方式也被臨床醫師認為有助於 減少胃食道逆流症狀。 藥物治療 胃食道逆流的藥物治療大致可分為升階式治療 (step-up approach to therapy) 及降階式治療 (step-down approach to therapy) 兩種，升階式治療會逐漸提升藥品治療的療效直到症狀受到控 制為止；降階式的治療正好相反，由療效最強的藥品開始使用 ( 目前是氫離子幫浦抑制劑 )， 在症狀可控制下逐漸降低藥品的療效，直到不需要使用藥品為止。一般來說輕度到中度胃食 道逆流會以升階治療為主，好處是會讓氫離子幫浦使用最小化，可大幅降低氫離子幫浦造成 的副作用及降低藥費；而中度至重度治療則使用降階治療，症狀緩解較快速。這兩種治療方 式的選擇仍有爭議且各有優缺點，目前還需醫師依個案評估其臨床症狀給予最適合療程。 制酸劑 無法用在預防胃食道逆流，且有使用上的限制，通常用在症狀發生頻率一周小於一次的 病人，用來緩解胃食道逆流產生之不適症狀。制酸劑的作用為中和胃酸，減少胃酸逆流對胃 食道黏膜造成的傷害，藥品使用後約 5 分鐘產生藥效，效果維持約 30-60 分鐘。制酸劑比較請 見下表格 1 。 潰瘍保護型介面活性劑 保護型藥物最常使用的為 sucralfate，藥品附著在胃黏膜表面，以保護黏膜不受胃酸侵蝕， 加快胃黏膜修復，使用劑量為 1g qid 飯前空腹 1 小時以上使用 4 ，短期使用的效果可以和氫離 子幫浦抑制劑相當；再加上幾乎不會吸收的優點，可以用在孕婦的潰瘍。 胃酸抑制劑 ●組織胺阻斷劑 組織胺阻斷劑 Histamine 2 receptor antagonist(H2RA) 是抑制組織胺釋出進而抑制胃酸分泌 來減少胃酸，和制酸劑相比，H2RA 的藥效開始較慢，使用後約 2.5 小時後才會達到血中濃度 高峰，但藥效可維持 4 到 10 小時以上，且和制酸劑及安慰劑組比較，可以有效地減少火燒心 等因胃食道逆流產生的不適症狀。常見組織胺阻斷劑請參考下表格 2。 ●氫離子幫浦抑制劑 protom pump inhibitor(PPI) 氫離子幫浦抑制劑通常使用於已服用組織胺阻斷劑一天兩次失敗、胃食道逆流症狀多於 一周兩次或其他嚴重胃食道逆流病人。 氫離子幫浦抑制劑是抑制胃酸藥效最好的藥品，會不可逆的結合在鉀 / 氫離子交換幫浦 上，完整抑制胃酸分泌。長時間空腹之後鉀 / 氫離子交換幫浦的表現量會最活躍，因此於第一 餐飯前 30 分鐘使用效果最好。氫離子幫浦抑制劑需要每天規律使用才有治療胃食道逆流效果； 一般來說，氫離子幫浦抑制劑治療胃食道逆流須連續使用 8 週以上，如此，約有 86% 的病人 可以治癒，且不同的氫離子幫浦抑制劑間對症狀緩解及治癒時間長短差不多。常見氫離子幫 浦抑制劑請見下表格 3。 使用氫離子幫浦抑制劑比使用組織胺阻斷劑症狀緩解快速，治療藥效也較好，缺點是藥 價貴以及有長期使用的副作用；長期使用副作用為無胃酸症 (hypochlorhydria)，因失去胃酸這 天然屏障可能造成感染機率微微上升，目前有大型實驗證實的為困難梭狀桿菌引起之腹瀉， 美國 FDA 因此建議 PPI 的使用盡量以最低有效劑量及最短使用期間為主，而在 PPI 使用後是 否會造成肺炎的發生增加，目前尚無定論。3 反覆復發之胃食道逆流治療 。1 有很高比例病人在藥物治療停止後易復發，若於停藥 3 個月後復發之病人，建議再給予 之前使用之治療 8 週；但若病人於停藥後 3 個月內復發，建議先做上消化道內視鏡檢查來排 除其他併發症之可能性，之後需要長期使用藥物抑制胃酸分泌，若選用氫離子幫浦抑制劑， 建議使用最低有效劑量。 總結 1、2 胃食道逆流相關治療簡介如前，若病人有相關胃食道逆流症狀出現，建議自行開始非藥 物治療，調整生活型態，若症狀沒有緩解或更嚴重建議就醫治療，醫師確診後會處方相關藥 物來搭配非藥物治療，目前藥物治療最有效的藥品為氫離子幫浦抑制劑，絕大比例的病人都 可以成功緩解。唯因復發比例較高，希望曾有胃食道逆流疾病之患者能持續非藥物治療以降 低復發機率，達到更好的生活品質。 參考資料 1.Peter J Kahrilas, MD. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on November 25, 2013.) 胃酸壓不下來？嚴重胃食道逆流藥物有新選擇！胃食道逆流已是現代人文明病，雖不至於有生命危險，但嚴重影響生活品質，也有食道癌隱憂。現在又多一種藥物可抑制胃酸，對嚴重的糜爛性食道炎效果不錯。 諮詢╱曾屏輝（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授） 撰稿╱黃靜宜 37歲的陳先生晚上睡覺特別容易胃食道逆流，做了胃鏡檢查情況還好，醫師開給他一天吃一顆質子幫浦抑制劑（PPI），一段時間後又覺得沒效，醫師安排24小時酸鹼度測試，發現他白天胃酸pH值都可以控制在4以上，晚上胃酸就降到4以下，代表現有藥物已經控制不住胃酸了。 「喝咖啡吃甜食又讓你胃食道逆流了嗎？」許多人對這個廣告都不陌生，事實上胃食道逆流確實愈來愈普遍，根據臺大醫院健康管理中心統計，來健檢的民眾，2003～2006年期間只有15.7%胃鏡有看到逆流性食道炎，2019年的最新統計已經高達35%，等於三分之一。 雖然胃食道逆流不至於有生命危險，但嚴重影響生活品質，也有癌症隱憂。因為如果逆流情形嚴重，可能導致食道發炎甚至狹窄，若演變成巴瑞特氏食道（Barrett's esophagus），即胃部的柱狀黏膜取代了部分的食道黏膜，有可能是癌前病變，要特別小心。 究竟為何會胃食道逆流？原因很多，例如胃排空功能比較差、賁門鬆弛、食道蠕動功能不佳、食道神經過度敏感、消化不好容易脹氣嗝胃酸、長期潰瘍導致胃變形、胃功能變差等，共通點就是因此導致胃酸過多，逆流至食道，造成胸口灼熱、不明胸痛、嘔酸水、喉嚨痛、喉嚨感覺卡卡有異物感、慢性咳嗽等惱人症狀或併發症。所以，通常會先從解決胃酸著手。 可做胃鏡及24小時酸鹼測試 了解嚴重程度 胃食道逆流有輕有重，就像光譜分布，要了解病況除了做胃鏡檢查外，還可以讓病人做24小時酸鹼測試。該檢查需從鼻子伸入一根細細的導管到食道，讓病人帶一台小機器回去，24小時監測胃酸逆流到食道的比例有多少、次數有多少、逆流跟症狀有無相關等。從這些數據可知病人是屬於那種類型。例如最嚴重的類型就是食道有發炎，食道測起來也很酸；有一類病人則是食道酸度沒那麼高，胃鏡檢查也正常，但病人還是抱怨症狀嚴重，這種稱為功能性心灼熱，病人通常較為敏感、容易緊張。 透過胃鏡檢查還可了解病人食道發炎的程度。以食道黏膜受損的範圍多寡，從輕到重分為A、B、C、D四級。 PPI效果雖好 仍有缺點 治療胃食道逆流以藥物為主，通常先給予中和胃酸的「制酸劑」，如果效果有限，還可開立減少胃酸分泌的「胃酸抑制劑」，此類藥物有兩種：一種是組織胺阻斷劑（H2-receptor antagonist），另一種是質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），都是藉由抑制胃酸分泌達到症狀的改善。 還有一種藥物是海藻膠成分，可以覆蓋在胃的內容物上方，逆流時在食道形成保護膜。 多數患者藉由上述藥物已經可以改善，尤其PPI算是效果很不錯。不過，臨床上仍約有4成患者，使用PPI效果仍不顯著，而且PPI還是有些缺點，包括：
新藥抑制胃酸效果更強 近來一種由日本藥廠開發的鉀離子競爭性胃酸抑制劑（potassium competitive acid blocker，簡稱P-CAB），被視為壓制胃酸的新利器，台灣食品藥物管理局也已核准上市。根據多個研究顯示，P-CAB在酸性環境中比較穩定，所以服藥後藥物在胃部的濃度可維持很高，比PPI高100倍以上，第一天吃就可以達到不錯的效果。所以，P-CAB對晚上症狀特別嚴重的人也比較有效。 此外，P-CAB因為不經過CYP2C19代謝，所以不會受到這個酵素的影響。此藥也不用刻意餐前吃，不受食物影響。 研究顯示，P-CAB劑量20mg吃8週，食道發炎癒合的效果達到99%，使用PPI也有95%癒合，都很高，差別在於P-CAB藥效發揮比較快、效果也比較強。 此外，研究顯示使用P-CAB，食道發炎癒合後的復發率可大幅降低。P-CAB劑量20mg用到24週，只有2%復發，用10mg者也只有5%復發，相較下用PPI的病人，已有16%復發。嚴重型（C、D級）病人吃PPI，40%復發；用P-CAB劑量20mg者，只有不到5%復發。 病情嚴重者用P-CAB 食道酸度明顯改善
2019年有一個研究，讓吃PPI效果不好者改吃P-CAB，並進行24小時酸鹼測試，發現病人食道pH值小於4的比率從10%降到4%，特別在晚上症狀嚴重者下降更多，食道酸度有46%的人恢復正常，比較不會逆流到睡不著。胃鏡下也看到食道發炎改善。 整體而言，P-CAB對糜爛性食道炎特別嚴重（C、D級者），或合併風濕免疫疾病、巴瑞特氏食道者，效果特別顯著。 例如一位64歲女性，同時患有風濕免疫科疾病─皮肌炎，晚上逆流特別厲害，難入睡。胃鏡看起來食道發炎很嚴重。安排高解析度食道壓力測試，發現她食道蠕動功能很差；24小時酸鹼測試顯示她一天有17.3%的時間，食道都泡在PH值小於4的胃酸裡（一般正常人一天時間少於4.2%）；躺平時，食道泡在胃酸的時間更高達40%。類似這樣的嚴重患者，就可以考慮使用P-CAB，來加強胃酸控制。 日本使用此藥已有多年經驗，2020年一個亞洲多中心研究（包括中國、南韓、台灣等在內）發表在世界頂尖消化系期刊《Gut》，比較PPI及P-CAB藥物用於治療糜爛性食道炎，發現兩組效果都很好，但糜爛性食道炎C、D級者效果差異比較大（P-CAB藥物效果較好）。安全性方面，P-CAB無嚴重副作用，多數都是輕微的如拉肚子、鼻咽發炎、消化不良等。P-CAB組沒有人肝功能出問題。 不過，若病人胃食道逆流不適症狀是內臟神經過度敏感引起，使用PPI或P-CAB效果都不是太好，則需從其他方式下手。 P-CAB強力壓制胃酸 長期效應待觀察 使用PPI類藥物會長期抑制胃酸，過去就有一些研究指出可能有一些副作用。原因是胃泌素會刺激胃酸分泌，一旦胃酸被抑制，胃泌素反而會升高，進而刺激胃細胞增生，形成一些胃底腺息肉。不過這屬於良性息肉，不會癌化。 至於是否會因為長期服用P-CAB藥物抑制胃酸而造成胃息肉、骨質疏鬆、肺炎等問題，目前尚未有報告，值得觀察。日本有項研究初步報告顯示，這些病人做胃鏡檢查發現雖有胃細胞增生，但切片檢查並未有腫瘤變化。 另外，胃酸有助於鈣離子吸收，胃酸若被過度抑制，影響鈣離子吸收，就可能導致骨質疏鬆。胃酸還有幫助殺菌的功能，抑制胃酸也讓人擔心較容易有吸入性肺炎、腹瀉的情形，不過這些都是回溯性研究的發現，回溯性研究只能知道相關性，不能確定是否真有因果關係。 其實PPI類的藥物使用已有多年歷史，安全性沒有太大問題，且只有少數病人需要長期吃，多數人需要時再吃就可以達到症狀控制的目的。 有胃食道逆流應做胃鏡排除腫瘤 值得注意的是，有胃食道逆流症狀時，建議還是應該就醫做詳細檢查，不要自行服藥了事，尤其若有出現一些危險徵兆（如合併吞嚥困難、體重減輕、貧血等） 時，應做胃鏡檢查進一步評估，因為有時候以為是逆流，其實是食道或胃長了腫瘤造成阻塞而產生食物逆流，所以要排除腫瘤性的問題。 健保對於PPI藥物也有相關規範，經胃鏡檢查逆流胃性食道炎屬A、B級者最多可服用4個月；C、D級者最多可服用一年，之後若要再服藥，就需做胃鏡檢查，目的就是評估治療效果，也避免濫用這個藥物。 理論上，不管是PPI或P-CAB，服用8週後症狀若有改善，就可以停藥或減量，但仍須配合生活飲食習慣的控制，例如不要吃太飽、避免吃宵夜等，才能「長治久安」。 如果服藥一年還不見改善，要考慮是否有其他原因，例如食道蠕動功能不佳、賁門鬆弛等，若有賁門鬆弛問題，即使胃酸被藥物抑制了，胃液、蛋白酶、膽汁還是可能衝入食道，造成食道黏膜傷害。所以當藥物也難以改善時，手術是最後一線選擇。 胃食道逆流吃什麼藥最有效？其實只要把握適當的用藥時機，例如胃食道逆流急性期潰瘍或者是維持潰瘍不再復發等，病患都應該接受最低有效的胃藥劑量好好治療，遠離無謂的「胃藥恐慌症」。 臨床用來治療胃食道的藥物有氫離子幫浦阻斷劑、第二型組織胺接受器阻斷劑、海藻酸、黏膜附著保護劑、制酸劑、胃腸蠕動劑、神經感受性調節劑以及食道括約肌收縮劑。
胃食道逆流有哪些藥？臨床用來治療胃食道的藥物有氫離子幫浦阻斷劑、第二型組織胺接受器阻斷劑、海藻酸、黏膜附著保護劑、制酸劑、胃腸蠕動劑、神經感受性調節劑以及食道括約肌收縮劑。 醫師通常會根據個人化的病因給予不同的組合藥物，我稱做胃食道逆流的雞尾酒療法，但藥要有效，也需要病患配合才行，所以這邊就來為大家好好介紹各種藥物治療以及迷思。
胃食道逆流有特效藥嗎？藥物治療（表一）： 一、 胃乳片、質子幫浦抑制劑：對於症狀輕微或是間歇症狀者皆有幫助，可以斷續使用或是預防性使用。 二、 質子幫浦抑制劑和乙型組織胺受體抑制劑：對於解除症狀和癒合情形皆為有效。 現今的質子幫浦抑制劑效果類似；長期使用質子幫浦抑制劑可以維持無症狀，但8至12週後應將劑量減少到可以改善症狀的最低有效劑量。
胃食道逆流的藥要吃多久？這個時候，吃胃藥只能部分解決不適感，但並不是長久之計。 「通常如果吃藥沒改善症狀的人，第2個月就可以嘗試做食道功能蠕動壓力測試；如果是部分改善，通常會拉長到第2次胃鏡，也就是第4到8個月的時候再來做檢查。」 黃天佑表示。 他指出，大約有30%病人是單純的功能性問題、30%是單純胃酸問題、剩下的則是兩項都有問題。
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胃食道逆流最好的藥
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