腳踝殘廢,不同保險公司的理賠可能大相逕庭?近日新北一名向梁姓男子向媒體揭露,自己因車禍腳踝殘廢,獲其中一家保險公司理賠,但另一家卻拒賠,惡劣行徑令人不滿。不過,追根究柢可發現,兩張保單懸殊的理賠標準,其實是因為時空背景的差異所致。 梁男從2011年車禍後,遭其中一家保險公司拒賠,雖曾找上金融評議中心,但也同樣遭到駁回,因此找上媒體訴苦,從影片中梁男步履蹣跚的模樣,可知車禍至今5年,仍留下相當明顯的傷害,更凸顯梁男不滿的情緒,而新聞曝光後,兩家保險公司南轅北轍的理賠標準,在網上引起一陣討論,更有業務員藉以作為行銷手段。 影音來源:中天新聞 但其實整件事情的「緣由」,並不如表面呈現那樣簡單。只要仔細觀察,從梁男提供兩份保單上的浮水印,就可知道所屬保險公司,但其實,攤開頁面上呈現的內容才是關鍵。 可發現,兩份保單的「殘廢等級表」完全不一樣,有理賠(左)的保單殘廢等級表項目簡略,而拒賠(右)保單的項目較詳細,而這個差異就是源自於民國2006年,金管會大幅更動殘廢等級表,從6級28項,增加到11級75項,也就是當時俗稱的新、舊表(2015年再增加至11級79項)。 修正後,所有傷害險新契約或續保契約,原則上都須依照新表辦理,但若在有利於保戶的情況下,續保保戶仍可適用於舊表。但其實2006年的殘廢等級表修正,除了殘廢項目暴增外,更重要的是,新表以「生理運動範圍重新定義機能障礙」。 2006年以前 關節機能喪失是指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。 2006年以後 生理運動範圍,審定關節機能障害標準,規定如下: 「喪失機能」,關節完全強直或完全麻痺狀態者。 「顯著運動障害」,喪失生理運動範圍二分之一以上者。 「運動障害」,喪失生理運動範圍三分之一以上者。 可以發現,修正前的判斷標準相當主觀,但修正後清楚的以關節活動空間,區隔不同程度的機能障礙。本刊翻出梁男於2013年向評議中心申訴的紀錄,可知,梁男車禍受傷的部位為腳踝,而依據復健科門診的紀錄,梁男腳踝活動空間尚有35度,以全活動空間65度計算,喪失30度空間僅達「運動障害」等級。 資料來源:金融評議中心,節錄 上、下肢關節生理運動範圍 左踝關節蹠曲(正常45度)背屈 (正常20度)關節活動度 (正常65度) 資料來源:殘廢等級表(目前適用) 不過,梁男2006年前投保的保單,並未清楚界定關節活動空間,因此依有利於保戶原則,梁男殘廢程度確實達「關節不能隨意識活動」,因此保險公司理賠。 但對於新投保的公司來說,理賠是依據新表的判斷標準,梁男腳踝可活動空間根本不到「完全強直或完全麻痺狀態」,拒賠也是合乎情理,因此,2家保險公司都是依規定辦理,只是因為保單分屬不同時空背景,才導致這意外的爭議。 過去意外險對殘廢等級的認定標準模糊,金管會在2015年8月頒布新標準。金管會保險局副局長施瓊華說,現行殘廢等級共分11級79項,讓殘廢標準和定義更明確,同時也新增殘廢等級的理賠金額,對民眾有利。以下個案有助民眾釐清意外險殘廢理賠條件。 糾紛狀況林先生指著自己的右腳膝蓋及腳踝說,「我在2012年車禍和2014年跌倒,讓我右膝和右腳踝受傷,直到現在都留有後遺症。」但林先生在2014年向壽險公司申請第八級殘廢理賠,卻遭拒賠。 評議結果林先生投保終身壽險並附加意外險附約、骨折給付附約。據林先生病歷,就醫當時以冰敷和石膏固定治療,之後門診治療也是冰敷和肌力訓練為主,右膝和右腳踝沒有鋼釘植入,也沒有紀錄傷及神經系統,不符合第八級殘廢「一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者」規定。經金融消費評議後,不予理賠。 保戶必知林先生申請的殘廢理賠,屬殘廢程度認定的「下肢機能障害」部分,根據規定,一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者,才予以理賠。所謂「顯著運動障害」根據保單條款明訂要喪失生理運動範圍達二分之一以上,換言之,經醫生認定不能活動達180度才符合。 林先生右膝和右腳踝並沒有達到不能活動範圍的二分之一規定,所以主張的理賠金額遭拒。另外,大型壽險公司理賠主管提醒,殘廢資格必須是從事故發生日後的「六個月內」,經醫院確認後符合殘廢等級認定,壽險公司才會理賠。若超過六個月則須提出證明,確認殘廢是因意外事件造成,有直接相關的因果關係。 1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
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