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耳部手術：高階顯微鏡與微創內視鏡之異同【文／許文龍 博仁綜合醫院耳鼻喉暨頭頸部外科主任】  ▲這種微創的內試鏡手術，一般來講是用在一般外科的手術，包括胸腔、腹腔、骨盆腔，這些內臟器官的手術操作。（圖／ingimage） 最近有些病人會問，什麼是微創內試鏡手術？跟高階顯微手術有什麼不一樣？因為大家有所不瞭解，特地撰寫一篇文章介紹，讓大家了解兩者間的差異。 一般外科：微創內視鏡手術 微創的內視鏡手術是指：用內試鏡來實行，一般外科可以實行的手術。像我們常常看到，內臟的部份，包括骨盆腔、腹腔，以前必須要用到傳統切開的手術傷口比較大，所以用內試鏡手術來取代傳統的外科手術，減少傷口的感染，並可以在內視鏡的指引之下，做一些減少污染的一些操作。 所以這種微創的內試鏡手術，一般來講是用在一般外科的手術，包括胸腔、腹腔、骨盆腔，這些內臟器官的手術操作。 精細複雜手術 仰賴高階顯微鏡 使用高階顯微鏡，由於它的放大倍率較高，所以能夠操作比較精細、複雜的手術，例如：我們常見的眼科手術，包括近視手術、視網膜手術、水晶體的手術，這些要靠高階顯微鏡來執行，可以擴大醫師的視野，能夠達到更精準、完善的治療效果。 整型外科方面。也常常需要用到顯微手術。一般來講，像我們常常看到斷手、斷指的接合，神經、骨頭、血管、動脈、靜脈的縫合等，都需要靠高階的手術才有辦法完成。另外神經外科方面，包括腦部手術、脊椎神經重建手術......等。這些都需要用到高階顯微手術，才有辦法完成。 高階顯微手術在耳鼻喉科的應用 在耳鼻喉科，最常見的部位包括：顏面神經接合手術、顏面神經減壓的手術，例如：病毒感染、外傷、顏面神經腫脹，都必須要把神經管打開來，把包住顏面神經的骨頭，鞘膜打開來，讓顏面神經不因壓迫而壞死的傷害。 另外，外耳道手術、外耳道珍珠瘤、中耳手術，包括：耳膜重建、聽小骨重建、珍珠瘤、中耳型珍珠瘤或者乳突氣室部份手術、耳部的腫瘤手術，這些都需要用到依靠高階顯微手術來治療，這個高階的顯微手術，他的特性就是放大的倍率較高，同時它可執行的範圍較大，也可以併用其他各種手術機械，例如：氣鑽、電鑽、雷射等在顯微手術下一起實行。 耳部手術，有些醫師使用微創耳膜內視鏡手術，這跟高階顯微手術有何不同？內視鏡本身放大倍率小，操作方式跟高階顯微手術完全不同。事實上，高階顯微手術，耳道部份，我們可以很簡單來完成耳膜處裡。高階顯微手術裡，我們可以使用局部麻醉，耳膜修復，可分為三種：一、局部再生；二、耳膜分離手術 ；三、耳膜全層重建。 但耳道、中耳骨頭之內、內視鏡手術無法查到深部組織，更無法使用放大倍率的優勢，跟特殊機械來做到中耳裏肉芽清除，還有頂骨部份、乳突部份、聽小骨重建，甚至使用到骨的手術都必須用高階顯微手術來完成，所以有一些手術是因為在深部及構造不同，而且有感染過，肉芽增生或鈣化，病人就不適用內視鏡手術，內視鏡手術，指針對單純性傷口，表淺型傷害，或者比較非複雜性情況，才可以使用。 延伸閱讀傳統的耳部顯微鏡手術須在耳前或耳後切刀，術後會有明顯傷口或感染風險。60年代內視鏡開始受到應用，但因為解析度等相關技術限制，在耳科手術僅止於觀察和輔助簡易手術進行。近年來，內視鏡科技進步和螢幕解析度增加，應用內視鏡在耳科手術蔚為風行，耳內視鏡手術從早期輔助顯微鏡手術作為術中或術後探查的角色，進展為中耳手術微創主流，這是目前世界上對耳內視鏡手術廣泛的應用概念。然而，這種手術仍有不盡完美之處，特別是有顯微鏡手術經驗的醫師認為單手操作不會比顯微鏡下雙手操作更優，無立體感也是單眼內視鏡的盲點，而且手術方式和使用器械與顯微鏡時代相似，且仍有傷口須拆線等問題，沒有明顯優勢。 根據Pap I團隊的研究指出，0.9%成年人有耳膜穿孔，其中8/9因為害怕而不願意開刀(ClinicalOtolaryngol, 2019)；從台灣健保資料庫數據來看並推估，須做鼓室成形術(Tympanoplasty)的患者中大約有千分之七，這些人雖有健保，卻因為傳統手術要割耳朵而退卻或延遲治療。林口長庚紀念醫院耳鼻喉部醫師陳錦國看到這種情況，為了降低病患接受手術治療的壓力、減少術後併發症，遂開始研究開發更好的手術方式。
陳錦國和團隊成員從2011年起研發全經耳道內視鏡手術方式，是台灣首個在會議中發表全經耳道內視鏡中耳手術的團隊，積累超過10年經驗後建立了「微創免拆線的耳內視鏡手術」技術平台，毋須割耳朵，可確保耳廓附近組織的完整性，大幅改善傳統手術的不足和缺點；其關鍵技術在於將皮瓣翻起後取下軟骨膜或加上軟骨進行移植，且於術後謹慎將耳道傷口、耳屏傷口對齊復位，並以整個耳道填塞加壓的方式取代縫合，可減少不必要的組織破壞，術後傷口毋須拆線及包紮，不僅無外表可見傷口、無縫合、不留永久疤痕，術後疼痛也很輕微，有效減少術後血腫與感染的發生。 因此這種全經耳道一桿進洞耳內視鏡手術的方式，實具安全性和高成效。在這項手術過程中會視情況以兩人三手或支架取得雙手手術的優勢，若有複雜手術則在必要時輔以電腦3D成像進行鐙骨或聽神經瘤手術。這項技術的適應症包括幾乎所有中耳炎合併耳膜穿孔、上鼓室膽脂瘤、小型聽神經瘤、氣化不良脂乳突膽脂瘤、聽小骨傳導障礙和重建、鐙骨手術、耳膜修補、中耳和外耳腫瘤切除、肉芽腫等。耳膜修補的成功率會隨時間改變，團隊的術後成果顯示微創免拆線鼓室成型術使用異種材質人工皮的耳膜修補的長期成功率為94.7%；使用自體耳屏軟骨膜的耳膜修補一年期以上成功率為96.9%，其結果不受限於耳膜穿孔大小及位置，病患術後沒有發生眩暈，也沒有顏面神經麻痺等併發症，術後滿意度高，顯示具有臨床價值。 團隊在這幾年中已逐步擴大手術應用範圍，幾個主要的研發應用和成就如下表所列。近年來團隊也陸續在全台各大醫院分享耳內視鏡手術技巧與教學，積極推廣，奠定其在此領域的專業形象。
陳錦國團隊的創新耳內視鏡手術技術平台是由高成效的醫療照顧結合高尖端器械建構而成，已累積豐富的經驗和長期的追蹤結果，並持續發表許多國外論文，目前已成為華人耳內視鏡手術的標竿，因此近年來吸引許多世界專家前來學習，也逐步開展為新的國際醫療項目。藉由結合長庚國際醫療團隊專門的照顧服務，這項技術目前已完成許多來自香港、緬甸、中國、新加坡、荷蘭、美國等境外的國際醫療個案，個案對手術過程和結果也都給予滿意的回饋。 此外，團隊也已開發出一耳內視鏡產品預備申請專利中。有了開發產品的經驗，陳錦國的技術平台也朝著成為穩定可靠的耳科醫材研發及臨床驗證技術平台前進，可讓各單位或企業將預計開發的產品透過此平台進行醫材成效驗證；陳錦國也特別呼籲，歡迎相關產業公司一起合作開發新手術方式、器械工具、內視鏡使用、螢幕、教學模式等項目，或者只要是有他能夠使力的，他也願意協助促成有利於疾病治療的各種醫療開發能量。 ※系列報導：
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