隱睪症手術時間

鍾侑谷

【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未成年人寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未滿20歲就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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文始先提醒各位有關隱睪的手術時機，再來談論隱睪的手術內容。

有些人認為6個月至1歲睪丸仍未自動下降者，應考慮睪丸固定手術，這主要是考慮到睪丸在比較高的位置，所受的溫度會比較高，恐影響造精功能，故會希望早點將睪丸移至正常位置以降低溫害。有些人會認為在一歲、甚至在二歲之前，睪丸都有可能會自己往下降，只要還有往下降的機會就可以先觀察，因此會將手術時機拉到一歲，甚至二歲，在現在這個時候比較沒有人鼓吹2歲之後才做睪丸固定。

總言之，若先天性睪丸未降，倘位置偏高(如外環或陰囊高位)，而小孩又無特殊遺傳性疾病、身體狀況亦允許做全身麻醉，這時要期待睪丸自行掉至陰囊底部並不實際，即可考慮在1歲之前進行手術；如果睪丸位置偏低(如陰囊中低位)，或小孩有特殊疾病、身體狀況不允許做全身麻醉，就只好將手術時間拉到1歲之後，當然，若隱睪合併疝氣，則不受前揭手術時機的限制，何時出現疝氣症狀，就做疝氣袋高位結紮，同時合併施做睪丸固定術。要是屬於上升性睪丸，則表示它曾掉到陰囊底部，後來因某些因素又往上跑，則手術時間則依發生往上拉的時間而定。

★何謂成功的隱睪手術？

   所謂的隱睪就是睪丸不在陰囊的底部位置，或停留在下降途中的某一部位，包括停留在腹腔內者；或離開正常下降途徑、到達會陰部、股部、恥骨上、甚至對側陰囊內。純就睪丸所在位置來分，可將隱睪症分為低位隱睪及高位隱睪，不論是低位或高位，其睪丸位置都會高於陰囊底部的正常位置。陰囊的溫度比體溫低2 ~ 3 ℃，若睪丸長期處於較高體溫下，會使睪丸製造精子能力受到破壞而致不孕。即使睪丸是在陰囊底部的其他位置上，則所受溫度仍高於陰囊底部溫度，會使造精能力受到影響，離陰囊底部位置越遠，其影響程度就會越高。因此，隱睪手術的最終目標就是要讓睪丸回到陰囊的正常位置，手術成功與否端視術後睪丸是否確實回到陰囊的底部位置。

   隱睪症的手術統稱為睪丸固定手術，隨著醫師個人的手術臨床經驗多寡與自我要求而呈現有不同精細程度的手術技巧及術後的陰囊歸位程度。就所有的隱睪症手術來說，高位隱睪的手術困難度(風險程度)遠高於低位隱睪手術，若將困難度(風險程度)量化，則高位隱睪的手術困難度(風險程度)約為低位隱睪手術之3倍，個案說明請參閱「失而復得的睪丸」一文，網址為https://blog.xuite.net/smartsurgeon/surgeon/574068531。

★隱睪手術的困難度在哪裡？

   隱睪症的手術方式統稱為睪丸固定手術，讀者會以為只要將睪丸從異位處抓下來就好，其實真正攸關睪丸能否被抓回陰囊底部的關鍵(也是隱睪手術成功與否的主要關鍵)在於是否確實將連結睪丸的輸精管、精索動靜脈與旁邊的疝氣囊及其他組織(包括周邊脂肪、結締組織、纖維組織等)完全剝離乾淨。因為於剝離程序後，須將被完全剝離的疝氣囊及其他組織進行切除；當疝氣囊及其他組織未能完全剝離時，僅會切除被剝離的部分，然後未剝離的部分經縫合後將會留存於腹腔內，將使輸精管、精索動靜脈拉長、睪丸抓下來的過程中，產生反作用力(剝離越少，反作用力越大)，致睪丸無法確實到達陰囊底部的正常位置，這就是為什麼有患者術後睪丸雖然回到陰囊中，但卻未能降至陰囊底部位置，而使睪丸有一高一低的現象；倘若剝離太少，則更將使術後睪丸雖有往下降，但卻因反作用力太大，致往回彈，而仍無法到達陰囊。

   『確實剝離乾淨』乃隱睪手術中最重要及最精髓的工序(步驟)，不僅是手術成功與否的主要關鍵，也是手術過程中最大的風險所在，當臨床經驗不足或手術技巧精密度不夠，於進行剝離時，反將會傷及輸精管與精索動靜脈；因此須極度審慎精細地操作，避免造成睪丸循環障礙，致睪丸壞死或長不大。

   低位隱睪與高位隱睪的最大不同在於：因為高位隱睪通常於同側合併間接型腹股溝疝氣，所以高位隱睪的輸精管、精索動靜脈與周邊脂肪、結締組織、纖維組織等幾乎被疝氣囊所包覆，且合併疝氣的高位隱睪，其疝氣囊會比單純疝氣的疝氣囊薄很多，因此將會大舉增加剝離的複雜度(風險程度)。

   下圖左為低位隱睪的橫剖圖，其輸精管、精索動靜脈與其他組織幾呈並列方式，而觀之下圖右的高位隱睪橫剖圖，輸精管、精索動靜脈與其他組織乃幾乎被疝氣囊(一層很薄的薄膜)所包覆，因此高低位隱睪的剝離過程中，須被剝離後切除的疝氣囊、其他組織等與輸精管、精索動靜脈的接觸面會存在很大的差距，此乃高位隱睪手術技巧的複雜度(風險程度)遠大於低位隱睪之主因。拿我們的兩隻腳來比喻，一隻腳代表輸精管、精索動靜脈，另一隻腳代表其他組織，當兩隻腳併攏時就是低位疝氣的情況，而高位疝氣就好比倂攏的兩隻腳外面還套著很緊的緊身褲，所謂的剝離就是讓兩隻腳完全張開，各位試想，哪種情況複雜？當然是高位隱睪！在脫緊身褲與張開腳的過程中，稍一不慎就很容易就會觸碰(受傷)到代表輸精管、精索動靜脈的那隻腳，因此臨床上常會有因技巧不純熟而害怕致剝離不完全的情況發生。各位再發揮一下想像力，當把緊身褲脫到大腿一半，與脫到足底時，兩腿所能打開的程度(剝離的程度)就有明顯的不同，只有全部脫掉，代表輸精管、精索動靜脈的那隻腳才能隨心所欲的到處動，換言之，只有確實把疝氣囊及其他組織完全剝離乾淨，連結睪丸的輸精管與精索動靜脈才能掙開一切束縛，被完全放鬆，而能盡情地將之往下拉長至陰囊底部。

★隱睪手術照片說明(以高位隱睪為範例)

圖A：於患側下腹部位做1cm橫切口進入，將輸精管、精索動靜脈與疝氣囊及其他組織分離[橫切口應設計於下腹部的自然橫折線(lower abdominal crease)上，方能使術後疤痕視覺效果盡量淡化]。

圖B：由陰囊中線切口進入皮下隧道到達陰囊正中央，將圖A往上跑的睪丸連同輸精管與精索動靜脈拉下、拉出，在無張力下使輸精管與精索動靜脈盡情伸直延長，以容許睪丸能到達陰囊底部而不構成睪丸的循環障礙[目的：因為無張力且溫度變低的睪丸，其血液循環才會好，確定往後能繼續發育成長]。

圖C：將睪丸與陰囊皮下組織做固定。[目的：把往上跑的睪丸固定到正常位置]。

圖D：以內縫法將陰囊切口縫合，術後切口的縫線將完全沒入陰囊中線，不但不會形成結痂組織，又能同時兼具隱藏傷口的優點(若欲更進一步了解經陰囊疝氣手術，可參考另篇「小兒外科手術--經陰囊疝氣手術篇」)。

圖E：貼上美容膠帶與透明防水膠布。

★隱睪手術另一個須注意事項—術後疤痕

   當患者屬低位隱睪，一般醫師的處理方式都是在陰囊側邊部位做一橫切口，此種作法將使陰囊切口處形成結痂組織，摸起來會硬硬的；如果是雙側低位隱睪時，則會於陰囊雙側各橫切一個切口去分別施作手術，術後陰囊兩側均會留下結痂組織。而筆者乃將無疤痕疝氣手術部分工序應用於隱睪手術上，改採由陰囊中線的一個約1cm縱向切口替代陰囊雙側的橫切口，不論患者是單邊或雙邊隱睪，術後陰囊中線只有1個切口，且切口縫線將完全沒入陰囊中線，不但不會形成結痂組織，又能同時兼具隱藏傷口的無疤痕優點(https://blog.xuite.net/smartsurgeon/surgeon/234284262)。

   當患者屬高位隱睪者，除上述陰囊雙側切口外，另須於患側下腹部位做橫切口進入施作手術(雙側高位隱睪則會分別於下腹左右兩側各做一橫切口)。關於下腹側的切口，有些醫師會將切口設計在睪丸所在的下腹部接近鼠蹊處，且切口為橫斜狀(此處皮膚沒有自然皺摺，所以皮膚張力較高，張力高將使術後切口形成的纖維化會越明顯，疤痕明顯且較大，倘若又是橫斜切口，則前述狀況將更顯著)，由此直接進入鼠蹊外環、找到睪丸進行剝離，再由陰囊兩側把睪丸拉下固定在陰囊中。而筆者於操作高位隱睪時，乃將切口設計於下腹部的自然橫折線(lower abdominal crease)上(此處皮膚因有自然皺摺，張力小，所以術後纖維化不明顯、疤痕淡)，經由鼠蹊溝往下探至鼠蹊外環、並找到睪丸進行剝離，再由陰囊中線將睪丸拉下固定在陰囊中。

   或許讀者會問，既然有皮膚張力的問題，為何不將切口設計在下腹部的自然橫折線上？此乃因若將切口設計在下腹部的自然橫折線上，則須先找到鼠蹊溝，再經由鼠蹊溝往下探至鼠蹊外環、方能找到睪丸，須要較佳的手術技巧始能做到。因此臨床上，會改以較投機的方式，直接在下腹部接近鼠蹊部的睪丸突起處下刀，就可免於找不到鼠蹊溝的困擾。雖然這麼做也可以找到睪丸，但若連最普通的鼠蹊溝都無法輕易找到，試問：如何確實做到難度與風險度都更更更高的剝離程序呢？這就是為何筆者於『奇怪！蛋蛋怎麼不見了—隱睪症』中強調術後疤痕狀況也是評估醫師手術能力的另一種依據之原因所在。何況在現今時代，於手術時兼具矯正病徵與術後美觀，乃手術醫學的基本要求，因此患者於就診時應同時就創口癒合的術後樣態向醫師提出徵詢，尤其與包皮、陰莖、陰囊等雄性生殖器有關的外科手術，術後的極度不美觀，對患者來說也是另一種病徵，所以就醫時須慎選手術醫師，以避免二次整形手術的痛苦事件發生。

   本文著重在隱睪症的手術方法與內容，而另篇『奇怪！蛋蛋怎麼不見了—隱睪症，https://blog.xuite.net/smartsurgeon/surgeon/43233363』則在於隱睪症的一般介紹，『失而復得的睪丸』則側重於生理結構的深入探討，三篇內容相為互補，建議對於隱睪症有興趣的讀者能同時閱讀，方能多面向瞭解隱睪症。

   筆者之所以會提筆重新書寫或整理網站上的衛教文章，除了希望讓患者與家屬能更深入了解所接受手術的內容，免於術前幾次奔波門診，徒增患者與家屬的困擾外，筆者的很多親朋好友常會替他們的朋友、同事詢問如何知道醫生的手術技巧與手術內容等相關問題，當他們聽完後根本就馬上忘了或弄亂了，轉述時更是牛頭不對馬嘴，為使有需求的患者、家屬、親朋好友、同胞們能正確了解相關手術問題，而花費許多心力催生出網站上一系列的衛教文章，祈望能對需要的人有所助益。 

   【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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