温胆汤医砭

【製法用量】

半夏10克

橘紅15克

茯苓8克

甘草5克

竹茹10克

枳實10克

生薑10克

大棗2枚

【功效】

行氣化痰，調和膽胃。

【主治】

膽胃不和、痰濁內擾證。虛煩失眠、胸悶有痰，噁心嘔吐、呃逆、或驚悸不寧、口苦、苔膩、脈弦滑。

【方義】

本方溫涼並用，適用於膽胃失和，痰濁內擾、有熱化傾向者。方中半夏燥濕化痰、和胃止嘔；陳皮理氣化痰；茯苓健脾利濕；枳實行氣化痰，使氣行痰化；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；生薑健胃祛痰止嘔。綜合全方，共奏行氣化痰、理氣安神，調和膽胃之功。

【辨證要點】

虛煩不眠。
胸悶有痰。
驚悸不寧。
苔膩口苦。
脈弦滑。

【加減】

痰火偏盛：加栝蔞、貝母。
眩暈：加菊花、黃芩。
失眠：加酸棗仁、牡蠣。
癲癇：加鬱金、石菖蒲。
內熱心煩：加梔子、淡豆豉。
寒熱往來：加柴胡、黃芩。
思慮不眠：合逍遙散。
憂鬱不眠：加越鞠丸。
狹心症：加川芎、丹參、鬱金、薤白、桂枝。

【注意禁忌】

對陰虛血少之眩暈、失眠、心悸等不適用。

【現代應用】

本方鎮靜安眠，祛痰鎮咳，止嘔，擴張冠狀動脈，消炎。用於精神分裂症、憂鬱症、神經官能症、癲癇、梅尼爾氏綜合症、冠心病、動脈硬化症、狹心症、高血壓、消化道潰瘍、胃炎、膽囊炎、膽石症、慢性支氣管炎、哮喘、甲狀腺機能亢進。

【內容】

不眠，集驗

【主治】

治膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎(1)。

膽以溫為候，虛則寒，寒則不眠，驚悸亦由于膽虛，虛火上溢，故口苦，嘔吐多屬半表半裏少陽膽經之邪，膽虛氣鬱，致脾生痰涎而煩嘔，傷寒病後多有此證。

【組成】

陳皮去白半夏薑製茯苓或用茯神甘草、枳實麩炒竹茹、加薑
煎，或加棗，局方無茯苓。

【加減】

如心虛加人參棗仁。
心內煩熱加黃連麥冬。
口燥舌乾去半夏(1)，加麥冬、五味、花粉。
表熱未清加柴胡。
內虛大便自利去枳實，加白朮。
內實心煩，加黑梔子。

半夏行水耗津。

【方義】

此足少陽陽明藥也。橘半生薑之辛溫，以之導痰止嘔，即以之溫膽(1)，枳實破滯，茯苓滲溼，甘草和中，竹茹開胃土之鬱，清肺金之燥，涼肺金即所以平甲木也(2)。如是則不寒不燥而膽常溫矣。經又曰：胃不和則臥不安。又曰陽氣滿不得入于陰，陰氣虛故目不得瞑，半夏能和胃而通陰陽，故內經用治不眠，二陳非特溫膽，亦以和胃也。

戴氏云：痰在膽經，神不歸舍，亦令人不寐。
膽為甲木，金能平木。

【方論】

溫膽湯即二陳加枳實竹茹，三因云：心虛膽怯，氣鬱生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢寐不祥，或短氣悸乏，或自汗，並溫膽湯主之，嘔則以人參代竹茹，內經半夏湯治痰盛不眠，半夏五合，糯米一升，用清水揚萬遍煮服，汗出即已，半夏除痰而利小便，糯米益陰而利大腸，使上下通則陰陽和矣。經又曰：諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則欬甚。
準繩云：內經半夏湯，皆去飲之劑，無飲者勿服，金匱治虛勞虛煩不眠，用酸棗仁湯，棗仁二升，甘草一兩，知母茯苓川芎各二兩，深師加生薑二兩，此補肝之劑，經曰：臥則血歸于肝。
昂按：本草云：棗仁炒用治膽虛不眠，生用治膽熱好眠，竊謂膽熱必有心煩口苦之證，何以反能好眠乎？溫膽湯治不眠，用二陳加竹茹枳實，二味皆涼藥，乃以涼肺經之熱，非以溫膽經之寒也。其以溫膽名湯者，以膽欲不寒不燥常溫為候耳，膽熱好眠四字，不能無疑也。

【附方】

本方加人參、遠志、棗仁、熟地，名十味溫膽湯，治夢遺驚惕。

温胆汤治疗脱发脱发的思路

根据《中医方剂大辞典》记载的以“温胆汤”命名，而药物组成不同的方剂共13首，出自11部方书。考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，这个不再讲他了。那么温胆汤的主要成分是什么？温胆汤有生姜、半夏、橘皮、枳实、竹茹、甘草这几个组成成分。君臣佐使的分类，君药是生姜，生姜有温胆舒郁、散寒化痰之功，臣药半夏主入脾胃经，和胃气而通阴阳，燥湿化痰，二药相须为用，散寒饮又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。佐药是橘皮和枳实，理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热。使药是炙甘草。临床我用的炙甘草比较多，主要有益气和中，扶助正气的调和诸药的作用。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。这是温胆汤的一个方解。那么临床对于温胆汤的治疗的相关文献，在《小儿药证直诀》这卷书，一方是温胆汤里面提到的温胆汤主治的小儿的惊、惧、顽痰。也就是说，这对小孩子受惊以后，用这个药剂比较多。但是这个方剂用的时候，里面提到加上酸枣仁有镇静安神的作用，共同来治疗。第二，在《医方类聚》的第二十三卷，经验秘方中提到的温胆汤，有定心志的作用，这里加了远志和酸枣仁，就是定心志的作用。另外，在《明医杂著卷·六方之温胆汤》，提到的温胆汤的主治胆气怯弱、惊悸少寐、发热呕痰、饮食少思，这里加了生姜和大枣，就温胆汤的基础上加了这几味药，其实根据咱们刚才对于温胆汤的治疗方向的一个总结，温胆汤的主要治什么？和神志有关系的，像刚才提到的三个方的惊惧、神志不宁等等症状，就提示了惊惧少寐等等与神志有关的病变，认为是各脏腑最为常见的表现之一。所以对于小儿的脱发，小儿的脱发问诊的时候，比如说小儿为什么脱发？小孩住校，比如说是留守儿童，都可能出现这种情况。所以，在刚才总结的同时用药上提示温胆汤治疗神的病变的时候，佐用寒凉竹茹，可使情去之，可增加养心宁神和健脾的药物来进行综合治疗。其实在临床的时候，像这类如果有精神情志关系脱发的时候，一般情况温胆汤就派上用场，就可以大胆地使用，往往会取得非常好的效果。但是临床的时候我用的比较多的，因为和神志有关系的，所推荐的龙牡温胆汤用的比较多，多治疗胆气怯弱、心神不宁所致的惊悸，夜寐不安加龙骨，牡蛎，可以宁神定志，同时加大茯苓的剂量以加强其安神的功效，严重的时候加夜交藤，加合欢花、合欢皮等等之类的药来进行综合的治疗。其实镇静安神的这方面临床用的龙骨、牡蛎，这个咱们用的比较多，那如果加上温胆汤的话，对镇静安神的效果就更加强了。另外还可以用上桃红温胆汤就加桃仁、红花。另外严重的可以加上养血的当归和川芎来进行综合的治疗。

那么对斑秃的治疗，咱们知道斑秃是临床仅次于脂溢性脱发的第二大脱发的疾病。斑秃的原因像赵辨老师编的那本书，包括儿科的好多的书，里面都提到斑秃的原因和免疫有关系，包括免疫细胞的发生、细胞因子都有关系，那具体来说就是与免疫有关系的对咱们来说就是原因不清楚的，但是在临床表现上明显提出的往往伴有神志的改变，是咱们西医书上的论述。那么这都与神志有关系，那么大家在临床问诊的时候要关注一下斑秃的患者同时伴有的情志的症状。问诊的时候情志的情况，比如说首先人群，斑秃的患者，我近一个月接触的好几个斑秃的患者主要是因为：一是留守儿童见比较多，就是父母在外地打工，孩子跟着爷爷奶奶或者姥姥姥爷生活的，这种小孩容易得这个斑秃的话，和情绪有关系或者情志疾病。二是住校的初中生和小学生。咱们好多地方比如河北石家庄好多地方的小孩寄宿，从小学就寄宿在学校生活，好多孩子都不会处理事情，那么也会出现神志的病变，因为出现神志病变，从而导致斑秃的发生。除此之外，那么成人会不会发生呢？如果成人经过情志的改变或是事情的打击，也可能造成脱发的发生。那么这时候也是咱们用温胆汤的思路或者机会，所以根据这段时间我用温胆汤的心得，就是临床的时候，只要一碰到有神志的改变的时候，就可以（用温胆汤）来进行考虑治疗。咱们前一段讲给大家分享的时候，提到桂枝龙骨牡蛎汤治疗脱发的思路。这次咱们主要是个情志（问题）明显的患者，主要针对这个人群。

我上次借鉴的是杨顶权老师的一个问诊表，我稍作修改以后，作为一个问诊的采集信息的依据，一般问的问题：比如脱发的时间、发量减少的程度，另外，比如说小孩的是不是有做梦比较多、夜间蹬被子，或者是夜间坐起来惊惧、或者是说梦话等等表现，那么这一系我在这都考虑到是神志的改变。

比如心烦易怒、容易着急、情绪波动等等都属于这个神志的改变。问小孩的时候，比如说小孩子容易晚上说梦话、容易翻身、蹬被子等等的表现，所有脾胃不和的表现或者晚上有大呼大叫，这样情志改变的时候都可以考虑到是神志而引起的一个情况，这时候可以用温胆汤来进行治疗。临床治疗斑秃的时候，我一般情况如果有神志改变一般的，我就用温胆汤再加上神应养真丹。神应养真丹是《外科心法要诀》的一个方子“油风毛发干焦枯，皮红光亮痒难堪，毛孔风袭致伤血，养真海艾砭血痊”。神应养真丹主要包括羌活、木瓜、天麻、白芍、当归、菟丝子、熟地和川芎，这几个药物是一个组成的基本方。如果患者有神志的改变，那么临床的时候加上温胆汤的思路，两方和合一方来进行治疗。

临床的配伍的时候，如果碰到斑秃的患者，在温胆汤的基础上，可以加桃仁、红花、川芎这些活血的药物同时，再加上黄芪。对于黄芪的应用，我有一点点心得跟大家分享一下。大家如果遇到脱发的患者，可以仔细观察一下在脱发的部位，会出现皮肤的凹陷。大家可以关注一下。这时候就可以理解成那是气血不足的表现，这个时候我一般情况要重用黄芪，黄芪用的比较多，最大量80-100g。一般情况，初期的时候我都用30-50g。然后，如果头发有长的趋势或者是凹陷部位一旦鼓起来以后，那么后期的治疗相对就比较简单了。这是我临床观察的一个情况，但是临床研究我拍了几张照片，那个凹陷我都逮不住，逮不到那个位置，角度不对，所以今天晚上就跟大家用口头分享一下，大家临床的时候可以试用一下，感觉一下它的效果。一般情况，像斑秃的患者伴有情志发生的，临床的时候用温胆汤加上神应养真丹，再加上黄芪治疗，一般情况两周左右都会有这个毛发的变化，当然如果能用上这个外用的药物效果更好。我们用的比较多的就是我用中药配制的一个酒精的酊剂，相当于中药的生发酊，外用效果比较明确，具体的机制，我们正在进一步的研究，后期再给大家进行汇报。

所以一般情况来说，在临床的使用过程中，温胆汤的适应症主要是适应两组症状，一类症状就是神志的改变如：惊惧、害怕、胆怯、健忘、头晕、头痛等等与精神症状有关系的脱发；第二类就是脱发的同时伴有消化系统症状，比如食欲大、恶心、腹胀、大便不调、大便次数比较多、便秘等等。另外它的脉象，一般脉弦或者脉滑。从舌苔来看，舌苔多薄腻。在这种情况下不论什么病，如果属于温胆汤证的时候，上述两种症状的，大家都可以考虑使用温胆汤。一般情况只要对证了，临床效果非常非常好。但是，大家注意情志的问诊的方法比较多，临床的时候跟患者沟通的方法比较细，一般小孩的脱发或者是一个难治性的脱发，来了以后我一般情况就会和他进行认真地沟通，寻找治疗的突破点，特别是好多年效果不好的脱发患者。效果不好的脱发患者就是走了好多地方，那么这时候肯定好多的方法都已经使用过了，比如西药的治疗，包括西药的米诺地尔酊外用等等都是用过了，肯定效果不好，才找到我们。所以在这种情况治疗的时候，我就采取围魏救赵的方法，围魏救赵的方法不能直接地去治疗脱发，咱们从脱发的（伴随）症状入手，寻找它同时存在的一个点，从点入手临床。比如说咱们刚才说神志的关系，有神志关系的用温胆汤，比如说患者来了以后腹泻次数比较多，一天3-4次，特别怕冷，这时候用温胆汤也是一个思路。所以临床用的时候，有时候非常的灵活，不能死板于这一个药方的使用，所以咱们说中医治疗脱发，最关键是辨证，如果说辨证比较复杂的，咱们经方的思路我还比较赞成，根据患者的症状特点来进行使用，比如说患者脱发同时伴有口苦、胁肋胀满的时候，就有少阳证伴神志改变和脱发，那么这时候，就用小柴胡汤加温胆汤联合应用，这时候也会起到非常好的效果。所以温胆汤的使用思路就是与神志有关系的疾病都可以使用，临床效果还是不错的。

那么再拓展一下，既然和神志有关系的疾病，脱发可以使用，那么其他情况的疾病能不能使用温胆汤呢？咱们皮肤科临床的时候，大家不知道发现没有，比如白癜风的患者，如果白癜风发生在四肢的末梢，或者是发生在面部或者双侧的眉弓的部位，你们如果碰到这样病人，大家一定要认真地与患者进行沟通，这个白癜风来的绝对是有理由的。我发现的目前像这类白癜风长到双手或者双脚四肢指（趾）端的，或者是双侧眉弓的白癜风，它们和神志关系的密切度，目前我仅仅是一个不完全的统计，几乎能达到90%以上，大家可以在临床的时候观察一下，咱们一块再进行大数量的观察。那么治疗的时候，如果是儿童，比如说刚才说的留守儿童，住校的儿童得了白癜风以后，这时候温胆汤就可以使用上，也会取得非常好的效果。总而言之，温胆汤的临床治疗来说，就是我临床用的比较多，当时为什么要用温胆汤呢？就是当时有一段时间，在治疗小孩的脱发的患者的时候，突然发现这类脱发的小孩的胆量非常小，容易害怕，他不敢和同学玩耍，不敢和家长不敢进行沟通，就是过来看病的时候他都在家长的背后唯唯诺诺，把脉的时候就哭闹，时刻有种不安全的感觉，这时我感觉到了与情志关系非常大。后来我查了一下相关文献，发现温胆汤治疗小孩疾病的报道还挺多。所以我就大胆地试用了温胆汤对脱发的治疗，用一段时间以后，神志改变的非常明显，那头发长得也比较好，所以临床的时候，如果有合适的机会大家可以尝试使用这个方剂。

下面，我把最近的一个病例跟大家分享一下，是4月2号过来的，病人是个女性患者，26岁，脱发病史已经3年。是个普秃，头发、眉毛包括腋毛和阴毛全部脱落，各方求医均无效果，后来经过朋友的推荐就过来进行尝试。因为这个病人已经在外地治疗了好多地方，所以来了以后，我就让她填了问诊表。进行辨证，仔细询问病史。这个患者在三年前有一个男朋友，两个人准备结婚，已经谈婚论嫁了，这时候这个男朋友发生了劈腿事件，打击甚重，接下来她最爱的奶奶也因病故去，所以两者打击加在一起，很痛苦，就是在短期内头发脱落，眉毛脱落，大概不超过两个月，整个毛发全部脱落完毕。后来就到各地求医，以后头发稍微长出来，长出来以后过段时间又重新脱落，所以这小孩来的时候戴着假发直接过来的。她的眉毛当时画了，看不出来是个脱发的患者，后来进屋以后把假发摘掉就看到头上的毛发几乎都没有了，做皮肤镜以后看到毛囊完全都是一个萎缩的状态。

这是这个女孩刚来就诊的时候，可以看到头上有几根稀疏的非常细的白色的头发，双侧的眉毛全部已经脱落完毕，第2张图片是一个前方的、一个后边的，这几根毛发长的非常细，再仔细看找不到明确的一个毛囊，那么皮肤镜的表现可以看到毛囊处于萎缩的状态，萎缩状态对病人来讲就是一个毛囊处于休眠状态，但是毛囊没有完全死掉，如果毛囊死掉以后就不能再长头发了，所以毛囊是一个休眠状态。通过认真地沟通以后，病因很清楚了，患者说经常晚上惊醒，时刻有一种恐惧感，原因说不清楚为什么害怕，这个小女孩做生意做得非常好，但是就是害怕，所以这时候，我就用温胆汤的方法进行了加减。4月22号这个病人吃完药以后过来复诊，这是第2次复诊的时候的情况，大家可以看一下。（图片省略）这个是20天以后的一个（治疗）情况，看双侧鬓角的毛发已经明显长出来了，包括在前额部，之前看不到毛囊，现在毛囊已被激活。这个患者的治疗就是用中药口服同时也用上中药的生发酊外用综合治疗。没有用西药，所以患者来了以后告诉我说，这段时间情绪非常好，也没有那种胆怯感，胆量比较大了，晚上没有睡觉被惊醒的情况，所以这个患者对这个情况的接受度也比较高，所以第2次的时候又拿了两周的药持续治疗。我说的这个患者是一个广州的患者，我说为了保证治疗效果，建议她两周过来一次，所以每两周坐高铁过来做治疗。那么它的方剂，就是用温胆汤加上柴胡剂加柴胡，枳壳、再加上龙骨、牡蛎、合欢皮这几个药来进行综合治疗。这里我加黄芪50克，同时加了桃仁和红花，又因为患者睡觉不好，加了合欢皮和夏枯草，夏枯草和清半夏一个阴一个阳，所以咱们说阴阳平衡失调的时候，这两个药我经常一块用。这是20天以后的效果对比，总体来说比较满意。温胆汤对其他疾病的治疗，临床对于白癜风的情况，我也用的比较多。总体来说，温胆汤只要大家把掌握好它的适应症，可以大胆的使用，也会取得非常好的效果。所以我经常讲到治疗的时候，中医的治疗思路。我是从西医过来的中医，西医的时候我学的是皮肤性病，我博士的时候学的中医，后来非常有幸地在北京中医院进修了一年，在那里感受到了中医的真正的魅力，临床我在治疗的时候用中药比较多。我的思路首先用中药治疗疾病，西药是对症处理，两者并用，中西结合配合治疗。