能不能拔管 讓病人安然離去？【聯合報／記者劉惠敏、黃文彥／台北報導】 Q、聯合報元氣周報6月10日版「插管 爭一口氣」報導提及：末期病人無法表達意願時，可委由代理人、家人共同決定是否拔管。請問：「末期病人」的定義是指病患須經過何種審核程序，符合什麼條件才能認定？ 家父三月時，突發呼吸衰竭，經過急救插管後，陷入重度昏迷（指數3），至今仰賴呼吸器維生。主治醫師曾經建議動氣切手術，便於病人日後長期照顧，但是我們一直猶豫不決。家母認為已陷入昏迷，清醒機會渺茫，何必再「挨」這一刀？氣切後依賴機器延續生命，直到器官衰竭死亡的時間，聽說可能拖更久。 家父身體健康時曾口頭提過，病危時不急救不插管。突發呼吸衰竭時，家母認為有一線生機就要救，醫院照急救程序插管後，家人萬萬沒想到他會陷入昏迷，至今都未清醒過來。 家父從醫學中心轉到呼吸照顧中心（RCC）後，我經常聽到同為重度昏迷情形的病患家屬請教醫師：「能不能拔管，讓病人安然離去？」醫師的回覆總是:「台灣的法令沒有安樂死，這是觸法行為。」其實，這已脫離是否氣切與插管的治療行為，家屬心裡的掙扎，真是非常無奈。（台北讀者 潘世芬） A、去年新修訂的安寧緩和醫療條例，末期病人無法表達意願時，可委由代理人、家人共同決定是否拔管。不少家屬想問「末期病人」定義，病患須經過何種審核程序，符合什麼條件才能認定？ 救命？折磨？家屬意見不同 天人交戰，每天在加護病房上演。一對姊妹剛經歷喪父之痛，高齡80歲的媽媽又在加護病房中插管治療。不忍媽媽受病痛折磨，篤信基督的姊姊支持拔管；妹妹卻認為養育之恩不可不報，一定要盡力救活媽媽。插管8個月後，媽媽撒手人寰。 這是壢新醫院副院長吳清平收治的真實案例。吳清平說，重症拔管的決定權不是法律與醫師的拉扯，應尊重病患心意。無奈國人仍視死亡為禁忌，預立意願書、遺囑的人少之又少，該不該拔管成為醫師與家屬的重擔。 誰來決定 依照親等順序 衛生署醫事處長石崇良說，根據安寧緩和醫療條例，有三種情形允許醫師不插管、不用心臟電擊等心肺復甦術急救，即末期病患曾表達、預立意願書，或由最近親屬出具同意書。親屬意見不一致時，依法定順序決定，依序為配偶、成年子女或孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。無人做決定，醫師就須急救。 末期拔管 三個必要條件 石崇良說，末期病患病況不見起色，新法規定可以有條件拔管、不施行其他心肺復甦術。儘管病患已無法好轉，但在概念上，拔除病患賴以維生的儀器就是決定其死亡，需更慎重。因此，有三個必要條件： 1.經兩位醫師診斷確為末期病人，無法治癒，近期內死亡已不可避免。 2.病患的意願書，或配偶、成年子女或孫子女、父母這最近三順位親屬，一致決定的同意書。 3.通過醫院醫學倫理委員會審查。 石崇良說，我國安寧緩和醫療條例，僅同意先進國家的「自然死」，而非加工、加速死亡的「安樂死」。 拔管與否 不能看單一症狀 新光醫院胸腔外科醫師林洧呈表示，重症拔管仍有模糊地帶，兼具倫理與法律問題。吳清平說，醫師以救人為第一要務，維繫病患生命才是主要考量；要不要拔管，永遠都是綜合判斷，不會只看單一因素。 「僅以單一症狀放棄治療，那是違法行為。」吳清平說，僅重度昏迷，不構成拔管要件；過去曾有昏迷、中風患者又復原的例子，現在昏迷不代表未來一定昏迷。 不可逆疾病是目前醫界判斷拔管標準之一。吳清平說，如果癌症末期、神智不清又併發三個以上器官衰竭，醫師通常會與家屬溝通拔管的可能性。三個器官衰竭，兩周內死亡率超過60%；如果四個器官衰竭，死亡率更超過80%。 近期死亡已不可避免，何時適合拔管，移除呼吸器？吳清平說，這已經脫離法律與醫療，「家屬積極與消極都是一種孝順，醫師僅能尊重病患與家屬選擇」。 ▇ 急不急救？ 預立意願書／病患有尊嚴 家屬少重擔 愈來愈多人同意，最有尊嚴的方式是自己決定臨終醫療處置。除了與親友討論臨終議題，還可預立安寧緩和意願書，加註於健保IC卡。 意願書除了向醫院索取，還可諮詢台灣安寧照顧協會（www.tho.org.tw）。意願書須由本人親自書寫，表達疾病末期選擇不急救的意願。 填寫完意願人、兩位見證人資料後，將第一聯正本寄回協會，此時個人意願已生效，建議隨身攜帶意願書備份或協會提供的「安寧心願卡」。願意加註於健保IC卡者，協會將轉送資料到健保局。寄出意願書正本兩周後，民眾即可持IC卡至醫院批價掛號櫃檯，與健保局電腦連線更新資料，確認安寧意願已註記於IC卡上。
 課程推薦延伸閱讀記者陳弋／台北報導 報導死亡事件的時候，新聞媒體常會提到「拔管」一詞，拆掉重症病患身上的維生管路意味著放棄無效醫療，還是當事人其實早已往生，拔管只是一個宣告死亡的儀式？《三立新聞網》訪問了重症專科醫師黃軒，他對於拔管的多重意義作了清楚的解釋。 醫師表示，「拔管」有其儀式性的意義。（圖／Pixabay）黃軒醫師表示，拔管是好消息還是壞消息，要看病患的狀態而定，當病人可以恢復呼吸自主，醫護就會為他拔掉呼吸管；當患者心跳停止或者安寧緩和醫療團隊和家屬達成共識，決定終止造成當事人痛苦的無效醫療行為，醫師也會幫病患拔管，同時向家屬表示不能再插回去。 一個人的死亡常常是一整個家庭的事情，悲歡離合在所難免，但真正遇到該放手的時刻，任何人都需要時間作心理準備。黃軒回顧多年臨床經驗，很多時候病患其實早已沒了心跳，家屬那麼多位，不是每個人都有同樣的心理準備，此時拔管的意義在於緩衝每一個家屬的心情，給他們心理準備的時間，而不是劈頭就告訴他們：「你親人已經死了！」 正式拔管之前，家屬會選擇相信仍有時間好好說再見。黃軒表示，臨床上有太多家屬拒絕接受親人死亡的案例，尤其是被強迫的急救，痛苦的是病患本身，因此醫護團隊都會等待家屬度過感性風暴才拔管，不然他們可能情緒激動，甚至失控：「你們醫生害死人！」一定要確定大家對病患的死亡有各自的參與和解釋，醫護才能安心拔管。 資深護理師陳惠美透露，在臨床上都是確定病人往生之後，等待重要家屬都到場，等一下下才拔管；另外，有些病人斷氣後，會交給護理師繼續壓著ambu（袋閥），讓救護車載回家中正廳才拔除氣管內管。 黃軒強調，必須先宣告不治，他們才能有心理準備面對最後的拔管，這也是對悲傷家屬的儀式性治療，「大家會覺得，是我的爸爸、我的媽媽撐到我回來才走的」。在臨終醫療中，家庭的和諧、共同悲傷陪伴都是非常重要的。也就是說，醫護可藉由拔管的動作來告知家屬：「你們已經見了親人的最後一面，從現在起正式生死兩隔。」 重症專科醫師黃軒。（圖／資料照）更多三立新聞網報導 陷于这个困境的家属一定非常痛苦！！ 如果您已经热盈眶，请先让自己痛快哭一场，然后我们积攒起心力，继续讨论这个关于对亲人如此重要的难题。 亲人插着管子是表象，不能一概而论。请您需要和医生充分了解亲人目前的身体情况，插着的管子能让亲人有机会好起来，维持现状，维持多久，还是不能阻挡死亡的快速到来？亲属需要医生的帮助来辨别，管子是帮助身体的有效医疗措施，还是拖延死亡的无效医疗？ 曾与位患晚期癌症的叔叔谈论末期是否插管，他说，如果那些管子可以帮我好起来，哪怕20根我也可以承受，可如果不能，为什么要插？ 每位病人对此的想法会不同，如果亲人曾有交待，尊重亲人本人的意愿很重要。不建议太多受周围人的影响，他们不了解病人身体和意愿，不了解您的家庭情况。做决定的家属需要很理性地考虑，出于对亲人的爱，家属需要确认所做的选择，一 没有造成亲人的死亡，二 帮助减少了亲人的痛苦。基于这样的目标共识，大家可能的争议是如何具体做？希望台湾安宁疗护之母赵可式教授的这两段慕课可以帮助借鉴。近亲属间就此达成一致意见对家庭团结很重要，如果有某位不那么容易沟通，也希望权威教授的经典案例可以帮助家属们。 第二章第六节 赵老师提到，她年轻的时候，曾有一个病人去世，她从病人身上拔了十九条管子，光拔这些管子就花了她两个小时的时间。因为每拔一条管子，比如拔鼻胃管，病人的鼻子就会一直流血，就会需要止血和清洁。十九条管子，却没能挽回病人的生命，反而使他在去世之前都一直被冰冷的机器和管子围绕，吃尽苦头。这或许是最顶级的医疗科技，却不是最理想的照顾。也就是说，我们以为用插管、输液去维持病人的生命对病人最好，其实反而可能只会增加他的痛苦。 赵老师告诉我们，种种研究表明，对于临终病人，我们不能给予太多输液，若有少许脱水反而会使病人觉得轻松舒适。在华人文化里，如果病人不能吃不能喝，我们就会选择给他输液，因为我们认为这样可以供给病人的身体需要的水分，但最后往往导致病人全身肿胀，甚至由于支气管水肿而导致呼吸都困难异常，如果家属们知道过度补液给病人带来的痛苦，或许愿意重新考虑。 罹患罕见疾病的曾晴小妹妹在台大医院病逝，她的父母决定捐出女儿的遗体，遗爱人间。她的身体会用于病变研究，而她的眼睛和皮肤也会捐给有需要的病童。在她病危时，她的父母同意接受安宁缓和医疗照护，不再急救。因此，曾晴小妹妹是在睡梦中离开人世，走的时候祥和、没有痛苦，其家属情绪也相当平稳。在她去世的时候，身上除了一条细细的鼻胃管（由于她自己没有力气吸奶）和一条氧气管，没有任何机器或者开洞，她看起来那如果亲人的离世不能避免，那么帮助他舒适渡过最后的宝贵时光，或许是我们能为他直接做的最后一件事。 第二章第二十节 许多民众已经有拒绝无效且过度医疗的意识，但由于不了解医学知识和医学本身的不确定性，家属和医疗团队如何来作出最好的选择，既避免医疗不足，又避免医疗过度呢？限时尝试或许是种方法。 孙先生是一个普通市民，有一天早晨他出去买报纸的时候突然昏倒，被送去急救之后转入了加护病房。当时他的情况很糟糕，陷入了深度昏迷，于是他的妻子要求医生把他的气管内管拔掉，因为她很怕孙先生会变成植物人，只能在病床上度过余生。但是不管是加护病房的医生还是安宁病房的医生都不同意拔管，因为在经过彻底的检查之后，医生很确定孙先生的情况非常不好，却不能确定他是否能醒的过来，也不能确定他是否能再好起来。 在不能确定孙先生是否为末期病人的情况下，安宁疗护团队采用了一个伦理：限时尝试治疗，即医疗团队与家属取得共识后，先用一切可以可用的药物治疗一段时间，如果治疗有效就继续，如果病情仍然持续恶化就停止无效且增加痛苦的措施。这种方式可以有效避免家属由于判断失误而造成不可挽回局面的悔恨和遗憾，也可以尽可能帮助有恢复可能的病人得到及时有效的治疗，也就相当于给了家属和病人多一次选择的机会。 赵教授整套慕课的第2章是讨论相关伦理和案例，欢迎有兴趣的朋友观看完整的课程。我们最好在家人身体健康意识清楚时充分了解和讨论此事，未来如果遇到，就能比较清楚如何去做更好的决定。 |
拔管 后 多久 死亡
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